будущее БПШ 24.11

[Doctor]

..... в важнейших международных консенсусах, принятых совсем недавно (в 2004-2005 гг), закреплены равные права на существование открытых и лапароскопических бариатрических операций, которые "не конкурируют между собой, а взаимно дополняют друг друга" . При этом отмечено, что лапароскопические операции в целом лучше переносятся, способствуют более быстрой реабилитации, но содержат в себе больший элемент риска внутрибрюшных осложнений, особенно на этапе освоения сложных методик .....

Еще немного о лапароскопии.
На международных конгрессах, разумеется, никто операции с разрезом запретить не может. Любой хирург имеет право применять для лечения ту методику, которой он владеет в большей степени. Хирургия очень консервативная наука. В нашем цеху, старые методики всегда существуют наряду с новыми технологиями и прекращают применяться только тогда, когда перестают практиковать специалисты ими владеющие. Мы совершенно согласны с тем, что внедрение новой прогрессивной технологии всегда связано с большим количеством осложнений. В качестве примера можно вспомнить историю появления лапароскопической хирургии как таковой. Началом внедрения лавапрскрпических операций в большую хирургию считается 1987 год в котором француз Мюре выполнил первую в мире операцию удаления желчного пузыря лапароскопически (оспаривается несколькими странами). Вообще-то метод существовал и ранее, но в основном использовался в гинекологии. Так вот, после первой эйфории относительно результатов лапароскопических холецистэктомий (это удаление желчного), вдруг было обнаружено, что после повсеместного внедрения этой новаторской методики, количество тяжелых осложнений возросло, чуть ли не в 10 раз!!! Хирурги, начинающие оперировать лапароскопически не были готовы к увеличению оптических приборов, особенностям манипулирования специальными инструментами и принимали один желчный проток за другой. Количество пересечений общего желчного протока вместо пузырного (это инвалидность), приобрело пугающие масштабы. В ответ хирургическая общественность поспешила объявить лапароскопию опасной, и резко сузило круг показаний к операциям без разреза.
Однако, такое положение дел просуществовало не долго. Все просто осознали, что для выполнения лапароскопических операций нужна совершенно другая специальная подготовка специалистов, нужны тренажеры, моделирование вмешательств на животных и даже изучение особой лапароскопической хирургической анатомии.
Очень быстро количество осложнений при лапароскопических холецистэктомиях снизилось и уступило лидерство "открытым" операциям.
Сегодня количество противопоказаний к лапароскопической холецистэктомии снизилось радикально. Мы можем удалить лапароскопически практически ЛЮБОЙ желчный пузырь, не важно есть там спайки воспаление или гной.
Поскольку лапароскопическую холецистэктомию на сегодняшний день умеют делать подавляющее большинство хирургов, оспаривать ее преимущества никому больше не приходит в голову.
Так происходит при внедрении лапароскопической методики и в бариатрической и в любой другой хирургии. У того же профессора Виттгроу, выполнившего лично около 5000 лапароскопических желудочных шунтирований количество осложнений существенно ниже, чем при открытых операциях.
Ключевыми словами в цитате из решения Общества являются выделенные красным шрифтом, поскольку, как известно: практика - критерий истины.
PS: На этом сайте есть маленькая статейка о лапароскопии написанная довольно давно, но, как видно, не потерявшая актуальности:

Зарегистрируйтесть для просмотра ссылок

[Доктор Яшков]

Спасибо за теплый прием. Поясню мысль о лотерее. У каждой бариатрической операции есть свои допустимые возможности и частота "неудач", под которыми понимаются 1) недостаточный эффект в ближайшей или долгосрочной перспективе, а также 2) развитие поздних осложнений, которые могут потребовать проведения повторных вмешательств. Пример 1, бандажирование желудка - простая по замыслу операция- очень хорошо переносится и практически не сопровождается осложнениями непосредственно в околооперационном периоде. Тем не менее лишь немногим более половины пациентов после БЖ теряют свыше 50% от лишнего веса и не нуждаются при этом в повторных операциях. С годами частота хороших и отличных результатов после БЖ становится меньше. Есть сведения о том, что через 10 лет после БЖ около половины бандажей приходится удалять в силу разных причин. А бандаж надо будет не просто удалять, а переделывать в другую операцию, иначе вес вернется. Впрочем есть определенный процент "дисциплинированных" пациентов, у которых эта операция обеспечивает отличный стойкий эффект
Пример 2. С 1992 г. по 2001 г. всем пациентам я делал вертикальную гастропластику. На то время, в России это была, безусловно прогрессивная методика. Оценка результатов в сроки свыше 5 лет показала, что лишь 36 % пациентов были в состоянии удерживать хорошую и отличную потерю веса, поэтому эту операцию мы сейчас не предлагаем. Элемент лотереи (повезет- не повезет) в этих примерах вполне очевиден.
Вероятность недостаточного результата есть и при СЛИВе (sleeve) , но сейчас никто не может эту вероятность выразить в %, т.к. операция молода. По крайней мере, предлагая СЛИВ, всех пациентов мы предупреждаем о вероятности второго этапа лечения, если СЛИВ не даст должного результата.
Другое дело со сложными операциями (ГШ и БПШ). В этом случае риск ранних послеоперационных осложнений- более реальное понятие, чем после БЖ. Но отдаленные результаты (снижение веса и устойчивость результата) явно лучше. При этом вероятность необходимости повторных операций (как в случае с Надеждой) незначительна. Цена хорошего и отличного результата - пожизненный прием витаминов и минералов, а также вероятность нежелательных метаболических эффектов, которая в целом невелика и не сильно влияет на качество жизни. Например, при БПШ (подчеркну, в сочетании с продольной резекцией желудка, т.е. СЛИВом) вероятность того, что пациент потеряет менее половины лишнего веса составляет лишь 5 % при вполне комфортном питании, и эту ситуацию можно легко исправить во время абдоминопластики, уменьшив длину кишки, которая всасывает пищу.
Отвечу еще на один вопрос, который постоянно висит в дискуссии . Почему мы предпочитаем делать БПШ в открытом варианте? На сегодняшний день мы выполнили 216 операций БПШ без летальных исходов, при 5,8 % частоте ранних послеоперационных осложнений. Эту статистику не стыдно озвучивать на форумах любого уровня. Могу вполне определенно сказать что на этапе освоения ( а это свыше 100 первых операций) лапароскопического варианта БПШ мы (как и те, кто этот этап уже проходил) получим совсем другие цифры. Скажу честно, очень не хочется рисковать никем из своих пациентов. При современной анестезии открытая операция вполне хорошо переносится (через 3-4 часа пациенты ходят), рубцы нередко можно "спрятать" в складку, в случае появления грыжи, она устраняется при последующей абдоминопластике, которая требуется потом большинству пациентов (кстати, если до этого рубца не было, он в итоге все равно появится). Не сочтите это пояснение рекламой БПШ: гастрошунтирование, которую выполняют В.В. в лапароскопическом варианте - очень эффективная, известная и очень распространенная операция, обеспечивающая хорошие долгосрочные результаты.

[Doctor]

...Есть сведения о том, что через 10 лет после БЖ около половины бандажей приходится удалять в силу разных причин. ... С 1992 г. по 2001 г. всем пациентам я делал вертикальную гастропластику. На то время, в России это была, безусловно прогрессивная методика. Оценка результатов в сроки свыше 5 лет показала, что лишь 36 % пациентов были в состоянии удерживать хорошую и отличную потерю веса, поэтому эту операцию мы сейчас не предлагаем. .....Вероятность недостаточного результата есть и при СЛИВе (sleeve).....

Бандажи установленные более десяти лет назад, ВСЕ устанавливались с использованием техники "перигастральной диссекции", от которой теперь повсеместно отказались в пользу современной "pars flaccida", ввиду большого количества отсроченных осложнений в виде эрозии и миграции кольца в просвет желудка. Кроме того, и многие другие лапароскопические приемы претерпели существенные изменения. Мы полагаем, что удаление бандажей установленных более 10 лет назад, также связано с накоплением многими клиниками первичного опыта.
Из наших более чем 500 бандажей первые три были установлены по старой технологии - два из них пришлось удалить по причине полной миграции в просвет желудка. Из бандажей установленных по новой методике также удалено два - по причине нагноения в области порта и всей системы. В том, что результаты наших зарубежных коллег примерно такие же можно легко убедиться если почитать Интернет на английском языке. Таким образом, за последние годы (в мире 9 лет у нас 7), процент удаленных по разным причинам бандажей составляет не более 0,5%, думаю, что за оставшееся до десятилетнего периода время, мы до 50% точно не дотянем.
Справедливости ради следует заметить, что частота такого осложнения как соскальзывание кольца после накопления большого опыта лапароскопического бандажирования желудка увеличилась! Если раньше крупные клиники докладывали об 1-2% смещений, то теперь эта цифра доходит в некоторых учреждениях до 8% (у нас примерно 3,5%).
Сравнение бандажирования желудка с вертикальной гастропластикой и нерегулируемым бандажированием не совсем верно, поскольку эти методики оказались малоэффективными именно вследствие отсутствия возможности регулировать просвет желудка в отдаленном периоде. Именно поэтому из чисто рестриктивных (суживающих просвет желудка) операций и остались на повестке дня только бандажирование и сравнительно молодой и малоизученный Sleeve.
PS: Вот здесь мы разместили операцию лапароскопического бандажирования желудка в нашем исполнении (почти без монтажа, убраны только технические моменты ожидания смены инструментов), - смотрите у кого нервы крепкие

Зарегистрируйтесть для просмотра ссылок

[камилла]

Если раньше крупные клиники докладывали об 1-2% смещений, то теперь эта цифра доходит в некоторых учреждениях до 8% (у нас примерно 3,5%).

А каковы основные причины смещения?

[камилла]

Имелось в виду, причины такого большого количества смещений?

ЗЫ. Правка совершенно не работает..

[Doctor]

Имелось в виду, причины такого большого количества смещений?

ЗЫ. Правка совершенно не работает..

Несмотря на то, что мы не знаем точно причину смещения кольца и не можем полностью его предотвратить, устранение такого осложнения не является большой проблемой. Выполняется повторное вмешательство через те же отверстия. Кольцо подтягивается на место и фиксируется швами. Повторно соскальзывание встречается крайне редко.
Я думаю, что количество смещений всегда было достаточно большим, просто поначалу это осложнение воспринималось как дефект оперативной техники и вероятнее всего часть таких осложнений считалось недоразумением и ... - скрывалось. В дальнейшем, при обработке статистически достоверных данных стало очевидным, что на число смещений влияет качество фиксации кольца к стенке желудка, правда такая фиксация предотвращает только ранее соскальзывание. Отсроченного смещения, которое развивается после массивной потери веса, избежать не удается. Теоретически отсроченное смещение появляется, когда уходит внутрибрюшной жир и кольцо как бы "разбалтывается". Кроме того, смещение развивается у пациентов, организм которых не склонен к образованию спаек. У них кольцо недостаточно закрепляется в тканях, фиброзная капсула не образуется, а швы мигрируют вместе с кольцом. Известно также, что чаще других соскальзывает бандаж LapBand.
Несмотря на то, что мы не знаем точно причину смещения кольца и не можем полностью его предотвратить, устранение такого осложнения не является большой проблемой. Выполняется повторное вмешательство через те же отверстия. Кольцо подтягивается на место и фиксируется швами. Повторно соскальзывание встречается крайне редко.
Мы разместили пример такой операции в нашем исполнении здесь:

Зарегистрируйтесть для просмотра ссылок

[Doctor]

Уважаемые господа Доктора!Хоть я оперировалась не в России,позвольте мне выказать искреннее к вам всем уважение за ваш труд,за ту надежду,которую вы даете таким ,как мы.Хочу вас поблагодарить за ту исчерпывающую информацию,которую вы даете(она мне лично очень помогла во многих вопросах).А еще хочу пожелать вам здоровья и всех благ.Как говорила моя бабушка-"чтобы у вас руки не болели".С теплом из Израиля.

Большое спасибо за высокую оценку нашего труда. Для нас действительно очень важна поддержка наших и тем более не наших пациентов. Вы помогаете нам преодолевать трудности и вселяете уверенность в необходимости нашего дела.
Если не возражаете, я перенесу ваше сообщение в специально созданный раздел для отзывов.

[Доктор Яшков]

Уважаемый Владимир Викторович, мы уже, кажется перешли в рамки научной дискуссии. Ну что ж, дай Бог, чтобы во благо. Согласен, переход техники на Pars flaccida при БЖ привел к снижению частоты осложнений, в т.ч и соскальзываний и повторных операций. Надо сказать, что все операции лапБЖ мы с проф. О.Э.Луцевичем делали именно по этой технологии, не допуская завышения объема малой части желудка более 15 мл (завышение этого объема - одна из основных причин соскальзывания). При этом соскальзывание наблюдали лишь у одной пациентки при 4 % эрозий в просвет желудка (все пациенты это тяжело переживают, но от врача здесь ничего не зависит). Приводя свою статистику потери веса после БЖ (почти половина пациентов снижает менее, чем 50% от лишнего веса), мы основывались на долгосрочном контроле за пациентами, стараясь охватить их максимально. Я пришел к выводу, что многие пациенты, живущие в России, просто не в состоянии пользоваться возможностями этой операции. Мало где, за исключением крупных городов, есть специалисты, способные работать с бандажами и регулировать их на месте. Хотя все пациенты предупреждаются о необходимых с их стороны действиях, многие не сообщают о результате вовремя или вовсе выпадают из наблюдения (это можно рассматривать как упрек им), другие не приезжают на регулировки (из-за отдаленного проживания, либо в силу малодисциплинированности), третьи не в состоянии приспособиться к системе, менять свои привычки питания. Кто-то переходит на избыточный прием калорийной пищи в жидком виде, в т.ч. злоупотребляют алкоголем. Я вполне уверен ( у Вас тоже звучала эта мысль), что в слишком благополучных статистиках БЖ истинная ситуация искажена просто из-за того, что высок процент тех, о ком ничего не известно и которые решают последующие проблемы в других клиниках и странах ( у нас такие пациенты были и наверняка проходят по месту своей операции как вполне благополучные). По крайней мере, получив информацию обо всех особенностях БЖ (как и других применяемых нами операциях), многие предпочитают другие решения ( в нашем случае это либо СЛИВ, либо БПШ, ГШ тоже предлагаем, но чаще выбирают именно эти). БЖ делаем только тем, кто вполне осознанно, с пониманием возможных сценариев развития событий выбирает для себя именно эту методику и в состоянии в последующем осуществлять необходимые зависящие от них действия.

[Янкинамать]

Большое спасибо за высокую оценку нашего труда. Для нас действительно очень важна поддержка наших и тем более не наших пациентов. Вы помогаете нам преодолевать трудности и вселяете уверенность в необходимости нашего дела.
Если не возражаете, я перенесу ваше сообщение в специально созданный раздел для отзывов.

Доктор,какие могут быть возражения?!Я буду очень рада,если мой отзыв хоть немного поможет в вашей нелегкой работе.

[Natali_M]

Я думаю, что количество смещений всегда было достаточно большим, Отсроченного смещения, которое развивается после массивной потери веса, избежать не удается.

бандаж получается не просто пришит к желудку, а еще и обернут им же .. и он все равно смещается..
за жир пришит что ли? простите за мой французский..