А.И.Хавкин1, Е.С.Рындина2, О.Н.Комарова1
1Научно-исследовательский клинический институт педиатрии имени академика Ю.Е.Вельтищева РНИМУ им. Н.И.Пирогова, Москва, Российская Федерация;
2Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А.Алмазова Минздрава России, Санкт-Петербург, Российская Федерация
DOI: 10.20953/1727-5784-2018-1-49-54
Вопросы детской диетологии, 2018, том 16, №1, с. 49–54 Pediatric Nutrition, 2018, volume 16, No 1, р. 49–54



Серьезной проблемой в ХХI веке стало увеличение численности населения, страдающего ожирением, в т.ч. детского населения, во всем мире [1]. По данным ВОЗ, представленным на 2014 г., количество людей на планете, страдающих избыточной массой тела, составляет более 1,9 миллиарда взрослых старше 18 лет [2]. По оценкам, в 2014 г. избыточная масса тела отмечалась у 15–25% детей во всей возрастной популяции, из которых около 41 миллиона детей в возрасте до 5 лет.

Россия находится на пятом месте в мире по распространенности ожирения и избыточной массы тела, уступая лишь Соединенным Штатам Америки, Мексике, Венгрии и Шотландии. В настоящее время данный показатель составляет 26,5% жителей страны, то есть 38 миллионов человек.

Детское ожирение также является международной медицинской проблемой. Например, в США оно присутствует у примерно 17% детей и подростков, что ставит под угрозу их здоровье во взрослом возрасте. Стремительные темпы распространения этой неинфекционной эпидемии в нашей стране повлияли на ее изучение и создание национальных рекомендаций по профилактике и лечению [3].

В 2017 г. рабочая группа Европейского эндокринологического общества и Педиатрического эндокринологического общества выпустила новые объединенные рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ожирения у детей и подростков [4]. Эти рекомендации являются последними и самыми усовершенствованными в области исследования ожирения детей и включают в себя новейшие публикации в этой области.

Ожирение – это хроническое заболевание обмена веществ, которое проявляется избыточным развитием жировой ткани, прогрессирует при естественном течении и характеризуется высокой вероятностью рецидива после окончания курса терапии [5]. Оно занимает ведущее место среди алиментарно-зависимых заболеваний; причинами развития болезни являются: генетические и эпигенетические факторы, нарушение пищевого поведения, рафинированное питание с большим содержанием жиров и углеводов с высоким гликемическим индексом, гиподинамия, переедание и нарушение режима дня [6–10].

Критическими периодами для развития ожирения являются первый год жизни, возраст 5–6 лет и период полового созревания. До 30–50% детей, страдающих ожирением, в том числе и морбидным ожирением, сохраняют симптомы этого заболевания в юношеском возрасте и последующих возрастных периодах [11–15]. Также растет частота осложненного (морбидного) ожирения у детей – болезненного состояния пациента, связанного с ожирением, когда избыточное накопление жировой ткани препятствует нормальному функционированию всего организма.

Для формального определения наличия морбидного ожирения часто применяют индекс массы тела (ИМТ = масса тела (кг) / (рост в м)2 ). При таком подходе считается, что у пациента имеется морбидное ожирение, если его ИМТ ≥40,0 кг/м2 или ожирение класса III. К наиболее частым осложнениям ожирения относят неалкогольную жировую болезнь печени, артериальную гипертензию, синдром обструктивного апноэ сна. Они могут быть диагностированы уже в младшем школьном возрасте [16–19].

Европейским стандартом для оценки избыточной массы тела и ожирения является определение ИМТ – наиболее удобной меры оценки уровня ожирения и избыточного веса в популяции, поскольку он одинаков для обоих полов и для всех возрастных категорий [3, 4, 9]. Согласно последним рекомендациям, экспертам пришлось добавлять новое определение «экстремального ожирения», поскольку число таких пациентов продолжает расти. Дети старше 2 лет теперь считаются имеющими экстремальное ожирение или же морбидное ожирение, если их индекс массы тела (ИМТ) составляет ≥120% от 95-й процентили или ≥35 кг/м2, в зависимости от этнической принадлежности. Ребенок или подросток, чей ИМТ находится в диапазоне от ≥85-й процентили до <95-й процентили, считается имеющим избыточную массу тела, а дети и подростки с ИМТ ≥95-й процентили для возраста и пола относятся в категорию имеющих ожирение разной степени. Дети младше 2 лет считаются имеющими ожирение, если по разработанной ВОЗ таблице соответствия длины тела (лежа) и массы тела для соответствующего пола их масса для данной длины тела составляет ≥97,7-й процентили. Учитывая, что ИМТ имеет высокую специфичность и низкую чувствительность, в последнее время стал вопрос о целесообразности и эффективности его применения [4, 20, 21]. Предлагается использовать импедансометрию и другие методы оценки трофологического статуса [22]; для диагностики абдоминального ожирения предложена оценка окружности живота [23, 24]. Однако на данный момент попрежнему не разработано идеального средства для выявления ожирения у детей и подростков, поэтому ИМТ остается наиболее широко используемым инструментом скрининга, хотя этот факт может приводить как к гипо-, так и к гипердиагностике ожирения у детей и подростков.

Помимо физикальных и антропометрических данных рекомендуется в рутинном порядке обследовать детей и подростков, чей индекс массы тела достигает или превышает 85-ю процентиль, на предмет таких часто сопутствующих ожирению состояний, как сахарный диабет и инсулинорезистентность, в том числе и латентная инсулинорезистентность, дислипидемия, артериальная гипертензия. Также возможен быстрый набор веса с развитием морбидного ожирения. Применение узкоспециализированных эндокринологических и генетических исследований рекомендуется в исключительных случаях, при наличии отягощенного семейного анамнеза и характерной клинической картины [25, 26].

Неизменным постулатом в профилактике и лечении ожирения остается преобразование образа жизни ребенка и его пищевого поведения. Модификация образа жизни позволяет достичь эффективных и стойких результатов. Целесообразная коррекция образа жизни должна быть комплексной и направляться не только на самого ребенка или подростка, но и на его семью, а также на его образовательное и социальное окружение [9, 27, 28].

Согласно последним рекомендациям, основным двигателем профилактических работ на пути предотвращения развития избыточной массы тела у детей и подростков является врач педиатрической службы. Основополагающей целью клиницистов является своевременное выявление групп риска детей с предрасположенностью к развитию избыточной массы тела и ожирения, а также своевременная профилактика. Задачей педиатрической службы является поощрение правильного питания, здорового образа жизни и адекватной физической нагрузки. Педиатр должен своевременно разъяснять ребенку и его родителям правила сбалансированного питания, необходимости соблюдения диеты с исключением калорийной пищи, таких как сахаросодержащие напитки, большинства «фаст-фудов», жирной и высококалорийной пищи [29, 30]. Умеренная ежедневная физическая нагрузка продолжительностью минимум 20 минут – профилактика гиподинамии. Адекватной нагрузкой является физическая активность по 60 минут 5 дней в неделю, данные критерии значительно снижают риск развития ожирения у детей и подростков [31–33].

Немаловажное значение следует уделять и соотношению продолжительности сна и бодрствования у ребенка с избыточной массой тела [33–35]. Под модификацией образа жизни также подразумевают и оптимизацию времени, проведенного ребенком за компьютером и телевизором [36].

Значительный упор в профилактике и лечении ожирения и морбидного ожирения делается на психоэмоциональную сферу ребенка. Под контролем клиницистов должен находиться не только ребенок с избыточной массой тела или ожирением, но и вся его семья. Проведено немало исследований, основанных на определении психологической составляющей развития ожирения [37]. Поддержание здорового климата внутри семьи и благоприятных социальных условий способствует своевременному и максимальному успеху на пути к снижению веса ребенка или же предотвращению развития ожирения [38–41].

В плане лечения детей с избыточным весом или ожирением остались неизменны основные направления: изменение образа жизни, фармакотерапия, хирургическое вмешательство [42].

Как отмечено выше, основной постулат лечения избыточной массы тела или ожирения – это модификация образа жизни с изменением пищевых и поведенческих привычек [43]. В отношении тех случаев, когда только нормализации образа жизни недостаточно, применяют фармакологические препараты для лечения ожирения, но следует иметь в виду, что многие препараты не разрешены к применению до достижения 16-летнего возраста, за исключением одного – метформина [44]. Тем не менее, если врач убеждается в том, что поведенческие меры не работают, он может использовать фармакотерапию, если у него достаточный опыт применения этих препаратов или же данная терапия проводится в рамках клинических исследований. В последние годы показана роль кишечного микробиома в генезе ожирения; предлагается использовать методы коррекции микробиоты для лечения ожирения [45]. Что же касается применения бариатрической хирургии в тактике лечения детей с ожирением, то последние рекомендации накладывают жесткие критерии отбора пациентов и разрешают применение этого метода лечения лишь в крайних случаях [46].

Критериями допустимости проведения бариатрической терапии в педиатрической практике являются:

половое развитие пациента соответствует Tanner 4 или 5, закрытие зон роста, весовой критерий – ИМТ >40 кг/м2 или же ИМТ >35 кг/м2 с значительными сопутствующими заболеваниями;
сохранение экстремального ожирения после изменения образа жизни, с или без фармакотерапии;
благоприятный психоэмоциональный статус семьи и пациента;
благоприятный поведенческий и психологический прогноз для восстановительного периода после проведения бариатрической терапии.
Эксперты подчеркивают, что пациент и члены его семьи должны иметь высокую мотивацию к снижению массы тела и серьезно осознавать необходимость соблюдения долгосрочных ограничений, связанных с бариатрической хирургией.

Несмотря на значительную активизацию научного поиска в области детского ожирения на данном этапе необходимы дополнительные исследования в области генетических и биологических факторов, повышающих риск увеличения массы тела и влияющих на ответ на терапевтические вмешательства. Также важно изучение способов воздействия на системные изменения пищевого поведения и общего уровня подвижности, а также методов поддержания и закрепления позитивных изменений ИМТ.

Библиографические источники см здесь:
Зарегистрируйтесть для просмотра ссылок