Это стоит почитать

[АНА]

Статья немного туповатая какая-то.. всё меньше начинаю верить в психиатров и и психоаналитиков..

Судя из резюме, нам, прооперированным уже, не нужны никакие витамины и микроэлементы??? нам вообще ничего не нужно, получается так... странно однако.........

Чужое мнение, если оно расходится со своим собственным, всегда кажется немного туповатым Но статья ведь рассчитана на обычную аудиторию, а не на бариатрических пациентов. И абсолютному большинству людей вполне достаточно разнообразно питаться, чтобы набирать все необходимое из пищи. А к витаминам в таблах нужно относится, как к любым таблеткам. Есть диабет-нужно принимать таблы от диабета. Есть гипертония-от гипертонии. Есть у тебя нехватка какого-то витамина, значит, нужно принимать в таблах Все просто)))

[Светлуна]

У нас диетологи покруче будут)))

Зарегистрируйтесть для просмотра ссылок

[V. Fedenko]

Статья немного туповатая какая-то.. всё меньше начинаю верить в психиатров и и психоаналитиков..

Судя из резюме, нам, прооперированным уже, не нужны никакие витамины и микроэлементы??? нам вообще ничего не нужно, получается так... странно однако.........

Дорогие пациенты, обратите внимание, что мнение авторов статей далеко не всегда совпадает с нашим мнением. В этот раздел мы просто помещаем интересные статьи по интересующей нас тематике. Просьба всегда воспринимать данные тексты с критических позиций.

[Тать-яна]

Просто эта статья размещена на нашем бариатрическом форуме, поэтому я восприняла её как руководство к действию..)

Извиняюсь. что "не по существу" засоряю тему, совместимы ли вообще понятие вегетарианство или просто обычное питание, без упора на белок и ЖШ? Где-то видела эту тему вроде на форуме, но не нашла.
Далеко не всегда хочется запихивать в себя мясо потому что надо набирать белок. Но надо, вот и приходится пичкать себя постоянно белковой пищей, а между тем, организму ведь вся еда нужна, и овощи и фрукты и пр., но на них не остаётся места в желудке. Как найти "золотую середину"?

[Эмилия69]

Странный дядька,надо сказать! Главное сам себя похвалил! А вот всё и все - это фигня! Получается,что столько врачей,ученых -это все фигня и их выводы тоже! А вот все его слова -это руководство к действию! Очень самонадеянный товарищ!

[Боялка]

еда нужна, и овощи и фрукты и пр., но на них не остаётся места в желудке. Как найти "золотую середину"?

Меня тоже всегда интересует этот вопрос. Хочется и огурчик и помидорчик, но куда положить белок? Места то нет в желудке.

[V. Fedenko]

Р.А.Еганян
Роль неалкогольной жировой болезни печени в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Кардиосоматика. 2018; 01: 47-53

В обзоре описаны патогенетические механизмы взаимосвязи между сердечно-сосудистыми заболеваниями и неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), что является обоснованием для выбора терапевтических мишеней вмешательства. Обсуждены роли инсулинорезистентности, оксидативного стресса, воспаления, дислипидемии, кишечной микрофлоры, наследственности в патологической связи между НАЖБП и кардиометаболическими нарушениями. Приводятся современные данные отечественных и зарубежных ученых о распространенности, этиологии, патогенезе, клинической картине и лечении данного коморбидного состояния. Даны сведения о развитии субклинического и клинического атеросклероза, а также концепция гепатокардиального континуума.

В лечении НАЖБП главная роль отводится устранению или коррекции этиопатогенетических факторов развития заболевания: избыточной массе тела, ожирению, инсулинорезистентности, гипергликемии, гиперлипидемии. Особое внимание уделено вопросам диетологического комплексного вмешательства и влияния разных компонентов питания на состояние сердечно-сосудистой системы и печени.

Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, стеатогепатит, резистентность к инсулину, кардиоваскулярный риск, кардиометаболические нарушения, атеросклероз.

Для цитирования: Еганян Р.А. Роль неалкогольной жировой болезни печени в развитии сердечно-сосудистых заболеваний.
CardioСоматика. 2018; 9 (1): 47–53. DOI: 10.26442/2221-7185_2018.1.47-53


The role of non-alcoholic fatty liver disease in the development of cardiovascular diseases
R.A.Eganyan
National Medical Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation. 101990, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3eganyan@km.ru

Abstract

The review describes the pathogenetic mechanisms of the relationship between cardiovascular disease and non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), which is the rationale for selecting therapeutic targets for intervention. The role of insulin resistance, oxidative stress, inflammation, dyslipidemia, intestinal microflora, heredity in the pathological relationship between NAFLD and cardiometabolic disorders are discussed. Present-day data of domestic and foreign scientists on prevalence, etiology, pathogenesis, clinical picture and treatment of this comorbid state are presented. Information is given on the development of subclinical and clinical atherosclerosis, as well as the concept of the hepatocardial continuum. In the treatment of NAFLD, the main role is given to the elimination or correction of etiopathogenetic factors of the development of the disease, excessive body weight, obesity, insulin resistance, hyperglycemia, hyperlipidemia. Particular attention is paid to the issues of dietetic complex intervention and the influence of various nutrition components on the state of the cardiovascular system and the liver.

Key words: non-alcoholic fatty liver disease, steatohepatotis, insuline resistance, cardiovascular risk, cardiometabolic disorders, atherosclerosis.

For citation: Eganyan R.A. The role of non-alcoholic fatty liver disease in the development of cardiovascular diseases. Cardiosomatics. 2018; 9 (1): 47–53. DOI: 10.26442/2221-7185_2018.1.47-53

Неалкогольная жировая болезнь печени – НАЖБП (жировой гепатоз, стеатоз, жировая инфильтрация, жировая дистрофия печени) – это хроническое заболевание, при котором происходят накопление жировых компонентов в нормальных клетках печени, перерождение гепатоцитов в жировую ткань, т.е. ожирение печени. НАЖБП включает широкий спектр заболеваний печени, начиная от стеатоза, как правило, доброкачественного состояния, до неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), который может, в свою очередь, прогрессировать до фиброза печени и цирроза.
Печень – важный орган, участвующий в регуляции белкового, углеводного и жирового обмена, в процессах пищеварения, обладающий антитоксической, обезвреживающей функцией. И так как печень обладает огромным количеством функций, взаимодействие этого органа с другими не ограничивается пределами пищеварительной системы.

НАЖБП – многофакторная патология
Факторами риска (ФР) развития НАЖБП являются ожирение, особенно абдоминальное, сахарный диабет типа 2 (СД 2), гиперлипидемия, голодание (резкое снижение массы тела), избыточный бактериальный рост в кишечнике, прием некоторых лекарственных препаратов (кортикостероиды, антиаритмические препараты, противоопухолевые, нестероидные противовоспалительные препараты, синтетические эстрогены, некоторые антибиотики и др.). И более чем 90% лиц с этой патологией имеют одно и более из этих состояний [1]. А пациенты с метаболическим синдромом (МС) имеют самый большой риск возникновения и прогрессирования такой патологии.

Так, по данным Л.K.Пальговой (2017 г.), 80,5% лиц с НАЖБП имели избыточную массу тела с индексом массы тела 27 кг/м2 и более, 59,2% – ожирение, 67,2% – абдоминальное ожирение, 68,6% – гиперлипидемию, 22,5% – СД 2 и только 7,6% не имели сопутствующих заболеваний [2].
Около 1/4 населения развитых стран страдают НАЖБП. Это объясняется, с одной стороны, несбалансированным питанием населения этих стран с избыточным потреблением жиров, особенно промышленно переработанных трансжиров, с дефицитом потребления безопасной качественной полноценной пищи без консервантов и других пищевых добавок, с другой – ростом распространенности ожирения [3].

Вот почему специалисты уделяют особое внимание скринингу на НАЖБП при ожирении, акцентируя внимание на том, что у пациентов с индексом массы тела 30 кг/м2 и более (или 25 кг/м2 и более, но с накоплением висцерального жира или дисфункциональной жировой тканью) может проявляться НАЖБП с отклонением от нормы ферментов печени или без такового [4–6].

При висцеральном ожирении адипоциты висцеральной жировой ткани секретируют свободные жирные кислоты (СЖК) непосредственно в воротную вену печени, что в сочетании с повышением глюкозы в крови приводит к увеличению синтеза в печени триглицеридов, аполипопротеина B, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и очень низкой плотности. Снижается также содержание липопротеидов высокой плотности. СЖК, в избытке поступающие с пищей, вызывают структурные изменения фосфолипидов клеточных мембран и нарушение экспрессии генов, контролирующих проведение сигнала инсулина в клетку. Повреждение клеточных мембран усиливает инсулинорезистентность (ИР) гепатоцита, что способствует дальнейшему развитию гиперинсулинемии, гипертриглицеридемии и гиперлипидемии. Оно вызывает повреждение эндотелиоцитов и пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки, что и способствует развитию атеросклероза.

Кроме того, макрофаги жировой ткани при ожирении в большей степени продуцируют провоспалительные цитокины, которые, вызывая снижение уровня адипонектина с антиатерогенными свойствами, могут представлять собой еще один возможный механизм коморбидности НАЖБП и сосудистого заболевания [7]. И, наоборот, неблагоприятный адипоцитокиновый профиль и гормональный дисбаланс влияют на топику развития жировой ткани, нарастание массы тела и ИР.
Печень является центром производства классических биомаркеров воспаления и эндотелиальной дисфункции. Провоспалительные цитокины являются главными стимулами, ответственными за повышенную продукцию печенью C-реактивного белка, фибриногена и других белков острой фазы воспаления. Было показано, что уровни фибриногена и C-реактивного белка, которые являются известными ФР сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), увеличиваются у пациентов с НАЖБП, особенно у пациентов с НАСГ. Этот воспалительный путь также характерен и для ССЗ. Пациенты при развитии процесса обычного гепатоза и трансформации его в НАСГ могут быть подвержены еще более высокому риску ССЗ [8].

Единого хорошо изученного механизма развития НАЖБП не существует. Он является сложным многофакторным процессом, включающим комплекс взаимодействий между ИР, оксидативным стрессом, ненормальным адипоцитокиновым профилем, эндотелиальной дисфункцией, липидными нарушениями и активацией воспалительного каскада [9, 10].

Оксидативный стресс с повреждением митохондрий продуктами b-пероксисомного и w-микросомального окисления жирных кислот, а также повреждением мембран гепатоцитов, запускающих механизм апоптоза, имеет существенное значение в патогенезе атеросклеротических осложнений и дестабилизации атеросклеротической бляшки.

Доказана также роль кишечной микрофлоры, которая опосредованно, за счет попадания липополисахаридов грамотрицательных бактерий в портальный кровоток, активирует через TLR4-рецепторы иннатный (неспецифический) иммунный ответ и приводит к развитию воспаления и активации продукции фиброзного матрикса. Нарушение кишечной микрофлоры вызывает повышение липополисахаридов, плазменного эндотоксина в портальной вене. Высокие уровни эндотоксина в крови воротной вены создают условия для активации купферовских клеток. Они выделяют множество различных медиаторов: фактор некроза опухоли a, интерлейкины (ИЛ), простагландины, активные формы кислорода и т.д., которые обладают прямым цитотоксическим действием. Кроме того, при исчерпывании функции купферовских клеток из-за липоматоза страдает и детоксикационная функция печени [11].
В последние годы активно изучается проблема наследственной предрасположенности к развитию НАСГ у пациентов с НАЖБП, а также прогрессированию фиброза печени: показано значение полиморфизма генов адипонутрина (PNPLA3), рецепторов, активирующих пролиферацию пероксисом (PPAR), а также белков, участвующих в обмене липидов, инсулина, реакциях оксидативного стресса (например, циклооксигеназы-2) [12].

Распространенность НАЖБП
НАЖБП является новой проблемой общественного здравоохранения во всем мире, так как ее распространенность достигает эпидемических масштабов [13–16].

Данные о распространенности НАЖБП весьма противоречивы. По мнению экспертов трех профессиональных ассоциаций Европы [Европейская ассоциация по изучению печени – European Association for the Study of the Liver (EASL), Европейская ассоциация по изучению диабета – European Association for the Study of Diabetes (EASD) и Европейская ассоциация по изучению ожирения – European Association for the Study of Obesity (EASO), 2016 г.], НАЖБП является самым распространенным заболеванием печени в странах Запада – она встречается у 17–46% взрослого населения европейских стран [13, 14].
Во всем мире прослеживается общая тенденция к росту числа пациентов с данной патологией, что характерно и для нашей страны, и в значительной степени это связано с ростом распространенности избыточной массы тела и ожирения в нашей стране [15].

Самое масштабное в Российской Федерации эпидемиологическое многоцентровое исследование DIREG2 в 2015 г. среди 50 145 амбулаторных пациентов в 16 регионах страны выявило заболеваемость НАЖБП, у 37,3% из них – вне зависимости от причин обращения. Это были лица с подозрением на НАЖБП с избыточной массой тела, ожирением, СД 2, гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией, артериальной гипертонией (АГ) и МС. При этом отмечаются за последние 10 лет статистически достоверное увеличение выявляемости этой патологии почти на 39% (с 27 до 37,3%) и в то же время увеличение доли НАСГ в структуре НАЖБП с 16,8 до 24,4% [2]. Установлено, что распространенность этой патологии и ее переход в стеатоз и цирроз прогрессивно увеличиваются с возрастом [15, 16].

НАЖБП и «пусковой механизм» развития сердечно-сосудистой патологии
Для развития сердечно-сосудистой патологии особое значение приобретает основное участие печени в жировом обмене. Во-первых, она синтезирует из СЖК триглицериды, а также такие важные компоненты для клеточных мембран, как фосфолипиды и холестерин. Во-вторых, регуляция холестерина и особенно уровня ЛПНП невозможна без активации и экспрессии ЛПНП-рецепторов, расположенных на мембранах гепатоцитов. Они распознают специфические белки на поверхности ЛПНП – апопротеины В и Е, что приводит к поглощению ЛПНП внутрь печеночной клетки. За счет рецепторного эндоцитоза около 70% ЛПНП поглощается клетками печени. Кроме того, с мембранами связано функционирование многих клеточных ферментов. В-третьих, печень играет центральную роль в транспорте как экзогенного холестерина, регулируя синтез желчных кислот, так и эндогенного, участвуя в процессе его энтерогепатичеcкой циркуляции.

По мнению большинства как отечественных, так и зарубежных ученых, патология печени может явиться первопричиной и «пусковым механизмом» развития сердечно-сосудистой патологии [10, 17–20].

Современный взгляд на профилактику ССЗ включает наряду с такими традиционными ФР, как возраст, АГ, гиперлипидемия, СД 2, курение, МС, нерациональное питание, низкая физическая активность, все новые и новые ФР ССЗ. Это липопротеин (а), маркеры воспаления, фибринолитической и гемостатической функции: фибриноген, активатор тканевого плазминогена, ингибитор активатора плазминогена I и другие, а за последние годы – НАЖБП [20]. Более того, выясняется, что многие из этих ФР связаны с НАЖБП [3].

Нарушения липидного обмена, в возникновении которого печень принимает самое главное участие, позволяют рассматривать НАЖБП как самостоятельный и независимый ФР субклинических и клинических форм ССЗ [21].

В данной статье мы представляем обзор последних достижений в сфере изучения коморбидности между НАЖБП и ССЗ, сфокусированных на разных проявлениях ССЗ: увеличенной толщине комплекса интима–медиа (ТКИМ), повышенной жесткости сосудов, эндотелиальной дисфункции, нарушении функции левого желудочка, коронарной кальцификации, утолщении эпикардиального жира и других, а также на основополагающих патогенетических механизмах: ИР, дислипидемии, воспалении, окислительном стрессе, дисбалансе адипокинов, повышении свертывания крови.

Субклинический и клинический атеросклероз
Многими клиническими исследованиями доказано, что биохимические маркеры атеросклероза и преатерогенные поражения (увеличение ТКИМ, обызвествление коронарных артерий брюшной аорты и аортальных клапанов, эндотелиальная дисфункция) у пациентов с НАЖБП встречаются чаще, чем у лиц без стеатоза [22, 23], в том числе у подростков [24, 25], и связаны с повышенным риском смерти от ССЗ в долгосрочной перспективе [26].

Установлена взаимосвязь между НАЖБП и признаками раннего атеросклероза в рамках синдрома ИР [27]. Так, частота ИР в группе практически здоровых лиц 30–55 лет с нормальной массой тела, но с НАЖБП, была в 2 раза выше (45,5%), чем без НАЖБП (26,8%, р=0,042), а гипертриглицеридемия и атерогенная дислипидемия наблюдались также часто – в 36,4 и 40,9% случаев (у здоровых – в 1,8% и 2% соответственно) [28, 29]. Включаясь в патологический процесс, печень не только становится органом-мишенью, но и сама усиливает метаболические нарушения при ИР. В печени при НАЖБП нарушаются распад инсулина и утилизация глюкозы, создаются условия для синтеза атерогенных фракций холестерина и триглицеридов, что способствует развитию нарушений углеводного и липидного обмена, раннему появлению атеросклероза и связанных с ним ССЗ [2].

Были выявлены у 35 пациентов с НАЖБП также повышенные уровни сердечного белка, связывающего жирные кислоты (H-FABP), до 16,3±4,0 нг/мл по сравнению с 13,8±2,0 нг/мл у здоровых, свидетельствующие о субклиническом поражении сердца [30].

НАЖБП является независимым предиктором раннего каротидного атеросклероза: каждый квартиль повышения доли жировой ткани в печени сопровождался достоверным повышением ТКИМ [31]. Результаты ультразвукового исследования сонных артерий и органов брюшной полости у 1 тыс. пациентов в возрасте 30–80 лет с НАЖБП выявили статистически достоверное по сравнению с контролем увеличение ТКИМ на 0,034 мм [32]. Получена также высокая корреляционная зависимость между ТКИМ и косым вертикальным размером правой доли [29].

И если в рекомендациях Американской ассоциации по изучению болезней печени [33] основное внимание уделено вопросам назначения статинов, то EASL [13] считает, что все пациенты с НАЖБП должны обследоваться 1–2 раза в год с целью оценки состояния сердечно-сосудистой системы.
Изучены также возрастные и гендерные особенности развития атеросклеротических процессов. Сравнительное изучение в старших возрастных группах показало в связи с уже имеющимся атеросклерозом, что влияние заболеваний печени не столь демонстративно и с возрастом нивелируется [34]. Установлено также более тесное взаимовлияние у мужчин [35].

Гепатокардиальный континуум
В ранней профилактике и диагностике ССЗ особенно важен учет концепции гепатокардиального континуума. Она предполагает развитие гепатокардиальных событий вплоть до нарастания воспалительных реакций, фиброза и реакций апоптоза, что влияет на усугубление как печеночной патологии в виде НАСГ с вероятным прогрессированием в цирроз и др., так и атеросклеротических и дисметаболичеких процессов. С-реактивный белок, который отражает воспалительные процессы в организме, иллюстрируя общность и взаимосвязь процессов в сердечно-сосудистой системе и печени, увеличивается с нарастанием как атеросклеротического процесса в артериях с формированием бляшек, так и фиброза в печеночных клетках с переходом НАЖБП в НАСГ [36]. Эти явления более выражены и значимы для мужчин [35]. Возможно, это связано с более ранним по возрасту вовлечением печени в патологический процесс и/или большей нерациональностью питания и потреблением алкоголя мужчинами.

Более того, имеется множество исследований, которые подтверждают значимость НАЖБП в развитии уже клинического атеросклероза. Так, при исследовании 10 153 жителей Южной Кореи диагноз «жировая болезнь печени» сочетался с кальцификацией коронарных артерий на компьютерной томографии [37].

Итальянские ученые также сообщили об увеличении частоты поражения коронарных (23% против 15,5%), церебральных (17,2% против 10,2%) и периферических артерий (12,85% против 7%) у людей с СД 2 и НАЖБП по сравнению с теми же больными при отсутствии патологии печени. Они предлагают назвать НАЖБП независимым ФР ССЗ [20].

Имеются сведения и о большей частоте выявления атеросклеротических бляшек. Считается, что НАЖБП увеличивает риск каротидного атеросклероза в 1,85 раза [39]. Более того, подтверждена роль НАЖБП в формировании нестабильной бляшки независимо от развития атеросклеротического процесса и наличия тех или иных традиционных ФР [39, 40].

Эндотелиальная дисфункция
Патофизиологические механизмы, определяющие эту связь, многочисленны. И дело не только в липидном обмене. Так, установлено, что у пациентов с НАЖБП при накоплении жира более 5% уже наблюдается эндотелиальная дисфункция в виде снижения эндотелиальной вазодилатации сосудов [41]. У 34 пациентов с НАЖБП из 312 пациентов с ишемической болезнью сердца (10,9%), подвергшихся коронарной ангиографии, обнаружены значительное снижение уровня эндотелиальных клеток-предшеcтвенников [CD34+/KDR+(клетки/105 событий)], участвующих в ангиогенезе, а также эндотелиальная дисфункция и повышение системного воспаления [42].

Нарушение метаболизма левого желудочка
В настоящее время проводится ряд исследований, подтверждающих связь НАЖБП с аномальным энергетическим метаболизмом левого желудочка [43], морфологическими его особенностями [44], нарушениями систолической и диастолической функций [45] и, наконец, с повышенным риском фибрилляции предсердий [46]. Хотя в настоящее время нет обширных данных о сердечно-сосудистом риске (ССР) при НАЖБП без манифестации МС, все же у молодых пациентов, у которых не было обнаружено ни АГ, ни СД, ни нарушения жирового обмена, уже выявлялись эхокардиографические признаки ранней желудочковой дисфункции, нарушение метаболизма левого желудочка и наличие медиастинального жира [43].

А утолщение при НАЖБП эпикардиального жира, который является висцеральным жиром, увеличивает выброс провоспалительных и проатерогенных цитокинов, повышая, в свою очередь, риск ССЗ [47].

Проспективные эпидемиологические исследования
При ретроспективной оценке состояния сердечно-сосудистой системы 3529 человек с НАЖБП во Фремингемском исследовании уже была установлена более высокая частота как клинически выраженных форм ССЗ: инфаркта миокарда, инсульта, транзиторной ишемической атаки и т.п., так и субклинических поражений в виде склеротических процессов в коронарных артериях [22].
Таким образом, НАЖБП наряду с известными традиционными ФР является еще одним предиктором ССЗ. По данным M.Hamaguchi и соавт. (2007 г.), ССР у лиц с НАЖБП в 4,12 раза выше, чем у лиц без этой патологии [48], а по данным V.Wong и соавт. (2011 г.), НАЖБП является независимым ФР седечно-сосудистых событий с отношением шансов 2,31 [49].

Проспективные многолетние исследования, проведенные в разных странах, показали, что пациенты с НАЖБП имеют более высокие заболеваемость и смертность, а ССЗ являются основной причиной их смерти [50, 51].
Но эта связь двусторонняя: как НАЖБП влияет на развитие ССЗ, так и ССЗ влияют на течение НАЖБП. Нарушения периферического кровообращения, связанные с повышением активности симпатоадреналовой системы и общего периферического сопротивления при АГ, и/или атеросклеротическим поражением сосудов, и/или венозным застоем в случае возникновения и нарастания признаков хронической правожелудочковой сердечной недостаточности, приводят к еще большему повреждению гепатоцитов, что не может, в свою очередь, не отразиться на функциональном состоянии гепатобилиарной системы. «Порочный круг» замыкается.

Вот почему эксперты сходятся во мнении, что при НАЖБП необходимо выявлять ССЗ и, наоборот, у лиц, подверженных высокому риску ССЗ, должен проводиться скрининг на НАЖБП [2] с ответствующими вытекающими профилактическими и лечебными мероприятиями.

Лечение
Патогенетические механизмы взаимосвязи между НАЖБП и ССЗ являются обоснованием для выбора терапевтических мишеней вмешательства.

В лечении НАЖБП главная роль отводится устранению или коррекции этиопатогенетических факторов развития заболевания: избыточной массы тела, ожирения, ИР, гипергликемии, гиперлипидемии.

Основные направления лечения заболевания – медленное снижение массы тела и нормализация метаболических расстройств. Снижение массы тела достигается изменением образа жизни, включающим диетические мероприятия и физическую активность. Больным назначается гипокалорийная диета – 15–20 ккал/кг в сутки с ограничением жиров животного происхождения (до 30 г/сут) и уменьшением углеводов, особенно быстро усвояемых (до 5% от калорийности), что составляет при калорийности 1200–1500 ккал около 15–20 г/сут. Жиры должны быть преимущественно полиненасыщенными – содержатся в растительных маслах, рыбе, орехах. Снижение массы тела должно быть обязательно постепенным (на 500 г в неделю), быстрое снижение массы тела недопустимо, так как может спровоцировать прогрессирование стеатогепатита.

Одновременно с диетой необходимы ежедневные аэробные физические нагрузки (плавание, ходьба, бег, аэробика, танцы и др.). Физическая активность также важна для коррекции ИР. Необходимо полностью исключить употребление алкоголя, гепатотоксических лекарственных средств и препаратов, вызывающих повреждение печени.

При неэффективности этих методов могут быть использованы фармакологические препараты, снижающие массу тела.

Огромное значение приобретает соблюдение диеты при НАЖБП. Изучение влияния диеты на развитие жирового гепатоза показало особое значение повышенной калорийности пищи с чрезмерным потреблением тугоплавких жиров и простых углеводов [52]. СЖК, в избытке поступающие с пищей, вызывают структурные изменения фосфолипидов клеточных мембран и нарушение экспрессии генов, контролирующих проведение сигнала инсулина в клетку. Особенно опасны трансжирные кислоты, содержащиеся в гидрогенизированных жирах, маргарине, жире фритюр, кондитерских изделиях, чипсах, крекерах [53].

Известно положительное влияние потребления овощей, фруктов и цельнозерновых продуктов для коррекции метаболических нарушений при НАЖБП. Это можно объяснить и снижением калорийности за счет потребления менее калорийных продуктов, и обогащением рациона витаминами, микроэлементами, фенокислотами и бетаином [54]. Очень важны желчегонный эффект клетчатки и благоприятное действие на микрофлору кишечника [55].
Так как фосфолипиды являются составной частью клеточных и митохондриальных мембран, а также нейротрансмиттеров, необходимо достаточное содержание фосфолипидов в виде лецитина и холина в суточном рационе – до 5 г [56]. Ими богаты такие продукты, как нерафинированное оливковое масло, рыбий жир, куриное мясо. Что же касается яичного желтка и субпродуктов, также богатых фосфолипидами, то в случае выявления у пациентов гиперхолестеринемии их потребление должно быть ограничено [57].
Повышение физической активности (не менее 40 мин в день умеренной двигательной активности) и снижение массы тела на 5% и более характеризуются снижением маркеров как ИР: уровня глюкозы, инсулина в сыворотке крови, индекса HOMA, так и ССР: фактора некроза опухоли a – провоспалительного цитокина, влияющего на липидный метаболизм, коагуляцию, функционирование эндотелия, стимулирующего продукцию ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и интерферона g [58]. Сравнительный анализ концентрации адипонектина метаболитов оксида азота показал повышение содержания адипонектина (р<0,05), стабильных метаболитов оксида азота (р<0,05) и других биохимических маркеров высокого ССР [59].
Выбор тактики лекарственной терапии также исходит из клинической картины заболевания и наличия тех или иных симптомов. Главное внимание уделяется такому доминирующему фактору, как дислипидемия. За последние годы множество исследований доказало, что статины безопасны для пациентов с НАЖБП, более того, их противовоспалительный эффект положительно отражается на состоянии печени [13, 33]. В случае АГ, и/или нарушенной толерантности к углеводам, и/или СД 2, и/или ожирения назначаются соответствующие препараты. Но во всех этих комбинациях именно функциональное состояние печени требует особого внимания к диетотерапии с учетом метаболических нарушений и структурных и, главным образом, мембранных поражений в ней.

Сведения об авторе:

Еганян Рузанна Азатовна – канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отд. первичной профилактики ХНИЗ в системе здравоохранения ФГБУ «НМИЦ профилактической медицины».
E-mail: eganyan@km.ru

Список исп. литературыСкрыть список

1. Xin X, Linlin L, Quanyong D et al. Research advances in the relationship between nonalcoholic fatty liver disease and atherosclerosis. Lipids Health Dis 2015; 14: 158. DOI: 10.1186/s12944-015-0141-z
2. Пальгова Л.К. Группы риска по развитию неалкогольной жировой болезни печени: кому и как проводить скрининг. Эффективная фармакотерапия. 2017; 16: 26–30. / Pal'gova L.K. Gruppy riska po razvitiiu nealkogol'noi zhirovoi bolezni pecheni: komu i kak provodit' skrining. Effektivnaia farmakoterapiia. 2017; 16: 26–30. [in Russian]
3. World health statistics 2016: monitoring health for the SDGs, sustainable development goals. 2016.
4. Gaggini M, Morelli M, Buzzigoli E et al. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and its connection with insulin resistance, dyslipidemia, atherosclerosis and coronary heart diseases. Nutrients 2013; 5 (5): 1544–60.
5. Alberti A, Vario A, Ferrari A, Pistis R. Review article: chronic hepatitis C – natural history and cofactors. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (Suppl.): 74–8.
6. Koliaki C, Szendroedi J, Kaul K et al. Adaptation of hepatic mitochondrial function in humans with non-alcoholic fatty liver is lost in steatohepatitis. Cell Metab 2015; 21 (5): 739–46.
7. Hector J, Schwarzloh B, Goehring J et al. TNF-a Alters Visfatin and Adiponectin Levels in Human Fat. Horm Metab Res 2007; 39: 250–5.
8. Alkhouri N, Tamimi TA, Yerian L et al. The inflamed liver and atherosclerosis: a link between histologic severity of nonalcoholic fatty liver disease and increased cardiovascular risk. Dig Dis Sci 2010; 55: 2644–50.
9. Luo J, Xu L, Li J, Zhao S. Nonalcoholic fatty liver disease as a potential risk factor of cardiovascular disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2015; 27 (3): 193–9. DOI: 10.1097/MEG.000000000 0000254
10. Lim S, Oh TJ, Koh KK. Mechanistic link between nonalcoholic fatty liver disease and cardiometabolic disorders. J Cardiol 2015; 201: 408–14. DOI: 10.1016/j.ijcard.2015.08.107
11. Драпкина О.М., Корнеева О.Н. Континуум неалкогольной жировой болезни печени: от стеатоза печени до сердечно-сосудистого риска. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2016; 12 (4): 424–9. DOI:

Зарегистрируйтесть для просмотра ссылок

10.20996/1819-6446-2016-12-4-424-429 [in Russian]
12. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени. Под ред. В.Т.Ивашкина. М.: РОПИП, 2015. / Diagnostika i lechenie nealkogol'noi zhirovoi bolezni pecheni. Pod red. V.T.Ivashkina. M.: ROPIP, 2015. [in Russian]
13. European Association for the Study of the Liver (EASL); European Association for the Study of Diabetes (EASD); European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2016; 64 (6): 1388–402.
14. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D et al. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease-meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology 2016; 64 (1): 73–84.
15. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Маев И.В. и др. Распространенность неалкогольной жировой болезни печени у пациентов амбулаторно-поликлинической практики в Российской Федерации: результаты исследования DIREG 2. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015; 6: 31–41. / Ivashkin V.T., Drapkina O.M., Maev I.V. i dr. Rasprostranennost' nealkogol'noi zhirovoi bolezni pecheni u patsientov ambulatorno-poliklinicheskoi praktiki v Rossiiskoi Federatsii: rezul'taty issledovaniia DIREG 2. Ros. zhurn. gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2015; 6: 31–41. [in Russian]
16. Ivashkin VT, Drapkina OM. The prevalence of nonalcoholic fatty liver disease in Russian Federation. GUT 2009; 58: 1207.
17. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG et al. Health-related quality of life and economic burden of abnormal uterine bleeding. Expert Rev Obstet Gynecol 2009; 4 (2): 179–89.
18. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016; 2: 24–42. / Ivashkin V.T., Maevskaia M.V., Pavlov Ch.S. i dr. Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniiu nealkogol'noi zhirovoi bolezni pecheni Rossiiskogo obshchestva po izucheniiu pecheni i Rossiiskoi gastroenterologicheskoi assotsiatsii. Ros. zhurn. gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2016; 2: 24–42. [in Russian]
19. Patil R, Sood GK. Non-alcoholic fatty liver disease and cardiovascular risk. World J Gastrointest Pathophysiol 2017; 8 (2): 51–8. DOI: 10.4291/wjgp.v8.i2.51
20. Targher G, Arcaro G. Non-alcoholic fatty liver disease and increased risk of cardiovascular disease. Atherosclerosis 2007; 191: 235–40.
21. Fargion S, Porzio M, Fracanzani A. Nonalcoholic fatty liver disease and vascular disease: State-of-the-art. World J Gastroenterol 2014; 20 (37): 13306–324. DOI: 10.3748/wjg.v20.i37.13306
22. Mellinger JL, Pencina KM, Massaro JM et al. Hepatic steatosis and cardiovascular disease outcomes: An analysis of the Framingham Heart Study. J Hepatol 2015; 63 (2): 470–6. DOI: 10.1016/j.jhep.2015.02.045
23. Bhatia LS, Curzen NP, Calder PC, Byrne CD. Non-alcoholic fatty liver disease: a new and important cardiovascular risk factor? Eur Heart J 2012; 33 (10): 1190–200.
24. Pacifico L, Chiesa C, Anania C et al. Nonalcoholic fatty liver disease and the heart in children and adolescents. World J Gastroenterol 2014; 20 (27): 9055–907.
25. Малявская С.И., Лебедев А.В. Метаболический портрет детей с ожирением. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2011; 60 (6): 73–8. / Maliavskaia S.I., Lebedev A.V. Metabolicheskii portret detei s ozhireniem. Ros. vestn. perinatologii i pediatrii. 2011; 60 (6): 73–8. [in Russian]
26. Calori G, Lattuada G, Ragogna F et al. Fatty liver index and mortality: the Cremona study in the 15th year of follow-up. Hepatology 2011; 54 (1): 145–52.
27. Roden M. Mechanisms of disease: hepatic steatosis in type 2 diabetes-pathogenesis and clinical relevance. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2006; 2 (6): 335–48.
28. Ройтберг Г.Е., Шархун О.О., Платонова О.Е., Ушакова Т.И. Неалкогольная жировая болезнь печени как фактор риска атеросклероза. Вестн. РГМУ. 2008; 6: 5–10. / Roitberg G.E., Sharkhun O.O., Platonova O.E., Ushakova T.I. Nealkogol'naia zhirovaia bolezn' pecheni kak faktor riska ateroskleroza. Vestn. RGMU. 2008; 6: 5–10. [in Russian]
29. Платонова О.Е. Риск развития атеросклероза у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени при инсулинорезистентности. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2009. / Platonova O.E. Risk razvitiia ateroskleroza u patsientov s nealkogol'noi zhirovoi bolezn'iu pecheni pri insulinorezistentnosti. Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. M., 2009. [in Russian]
30. Basar O, Akbal E, Köklü S et al. Increased H-FABP concentrations in nonalcoholic fatty liver disease. Possible marker for subclinical myocardial damage and subclinical atherosclerosis. Herz 2013; 38 (4): 417–22. DOI: 10.1007/s00059-012-3714-x
31. Pais R, Giral P, Khan JF et al. LIDO Study group, Fatty liver is an independent predictor of early carotid atherosclerosis. J Hepatol 2016; 65 (1): 95–102. DOI: 10.1016/j.jhep.2016.02.023
32. Kim HC, Kim DJ, Huh KB. Association between nonalcoholic fatty liver disease and carotid intima media thickness according to the presence of metabolic syndrome. Atherosclerosis 2009; 204 (2): 521–5.
33. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology 2012; 55 (6): 2005–23. DOI: 10.1002/hep.25762
34. Дауреханов А.М., Шонбаева А.К., Сагиндыков Н.Н. Влияние рака, цирроза печени и хронического вирусного гепатита на развитие атеросклероза. Medicine (Almaty). 2017; 2: 24–9. / Daurekhanov A.M., Shonbaeva A.K., Sagindykov N.N. Vliianie raka, tsirroza pecheni i khronicheskogo virusnogo gepatita na razvitie ateroskleroza. Medicine (Almaty). 2017; 2: 24–9. [in Russian]
35. Кривошеев А.Б., Куимов А.Д., Попов К.В. и др. Гендерные особенности неалкогольной жировой болезни печени в сочетании с метаболическим синдромом. Атеросклероз. 2016; 2: 25–30. / Krivosheev A.B., Kuimov A.D., Popov K.V. i dr. Gendernye osobennosti nealkogol'noi zhirovoi bolezni pecheni v sochetanii s metabolicheskim sindromom. Ateroskleroz. 2016; 2: 25–30. [in Russian]
36. Драпкина О.М. Континуум неалкогольной жировой болезни печени: от стеатоза до сердечно-сосудистого риска. Рацион. фармакотерапия в кардиологии. 2016; 12: 424–9. / Drapkina O.M. Kontinuum nealkogol'noi zhirovoi bolezni pecheni: ot steatoza do serdechno-sosudistogo riska. Ratsion. farmakoterapiia v kardiologii. 2016; 12: 424–9. [in Russian]
37. Sung KC, Wild SH, Kwag HJ, Byrne CD. Fatty liver, insulin resistance, and features of metabolic syndrome: relationships with coronary artery calcium in 10,153 people. Diabetes Care 2012; 35: 2359–64.
38. Ramilli S, Pretolani S, Muscari A et al. Carotid lesions in outpatients with nonalcoholic fatty liver disease. World J Gastroenterol 2009; 15 (38): 4770–4.
39. Luo J, Xu L, Li J, Zhao S. Nonalcoholic fatty liver disease as a potential risk factor of cardiovascular disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2015; 27 (3): 193–9. DOI: 10.1097/MEG.000000000 0000254
40. Li N, Zhang GW, Zhang JR et al. Non-alcoholic fatty liver disease is associated with progression of arterial stiffness. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2015; 25 (2): 218–23. DOI: 10.1016/j.numecd.2014.10.002
41. Pugh TJ, Kelly MA, Gowinsankar S et al. The landscape of genetic variation in dilated cardiomyopathy as surveyed by clinical DNA sequencing. Genet Med 2014; 16 (8): 601–8. DOI: 10,1038/gim.2013.204
42. Villanova N, Moscatiello S, Ramilli S et al. Endothelial dysfunction and cardiovascular risk profile in nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2005; 42: 473–80.
43. Perseghin G, Lattuada G, De Cobelli F et al. Increased mediastinal fat and impaired left ventricular energy metabolism in young men with newly found fatty liver. Hepatology 2008; 47: 51–8.
44. Hallsworth K, Hollingsworth KG, Thoma C et al. Cardiac structure and function are altered in adults with non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2013; 58: 757–62.
45. Bonapace S, Perseghin G, Molon G et al. Nonalcoholic fatty liver disease is associated with left ventricular diastolic dysfunction in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2012; 35: 389–95.
46. Targher G, Valbusa F, Bonapace S et al. Non-alcoholic fatty liver disease is associated with an increased incidence of atrial fibrillation in patients with type 2 diabetes. PLoS One 2013; 8: e57183.
47. Iacobellis G, Barbarini G, Letizia C, Barbaro G. Epicardial fat thickness and nonalcoholic fatty liver disease in obese subjects. Obesity (Silver Spring) 2014; 22: 332–6.
48. Hamaguchi M, Kojima T, Takeda N et al. Nonalcoholic fatty liver disease is a novel predictor of cardiovascular disease. World
J Gastroenterol 2007; 13 (10): 1579–84.
49. Wong VW, Wong GL, Yip GW et al. Coronary artery disease and cardiovascular outcomes in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Gut 2011; 60: 1721–7.
50. Dunn W, Xu R, Wingard DL et al. Suspected Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Mortality Risk in a Population-Based Cohort Study. Am J Gastroenterol 2008; 103: 2263–71.
51. Ong JP, Pitts A, Younossi ZM. Increased overall mortality and liver-related mortality in non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2008; 49: 608–12.
52. Li J, Ma W, Wang S. Slower gastric emptying in high-fat diet induced obese rats is associated with attenuated plasma ghrelin and elevated plasma leptin and cholecystokinin concentrations. Regul Pept 2011; 171: 53–7.
53. Bendsen NT, Chabanova E, Thomsen HS et al. Effect of trans fatty acid intake on abdominal and liver fat deposition and blood lipids: a randomized trial in overweight postmenopausal women. Nutr Diabetes 2011; 1 (1): e4. DOI: 10.1038/nutd.2010.4
54. Ross AВ, Taylor CL, Yaktine A et al. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington (DC): National Academies Press (US), 2011.
55. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., Егорова Е.Г. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени при дислипидемии и инсулинорезистентности: сходство и различия; дифференцированный подход к терапии. Эксперим. и клин. гастроэнтерология. 2009; 4: 4–11. / Lazebnik L.B., Zvenigorodskaia L.A., Egorova E.G. i dr. Nealkogol'naia zhirovaia bolezn' pecheni pri dislipidemii i insulinorezistentnosti: skhodstvo i razlichiia; differentsirovannyi podkhod k terapii. Eksperim. i klin. gastroenterologiia. 2009; 4: 4–11. [in Russian]
56. Тутельян В.А., Вялков А.И., Разумов А.Н. и др. Научные основы здорового питания. М.: Панорама, 2010. / Tutel'ian V.A., Vialkov A.I., Razumov A.N. i dr. Nauchnye osnovy zdorovogo pitaniia. M.: Panorama, 2010. [in Russian]
57. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные клинические рекомендации. М., 2009. / Kardiovaskuliarnaia profilaktika. Natsional'nye klinicheskie rekomendatsii. M., 2009. [in Russian]
58. Чеснокова Л.В., Петров И.М., Трошина И.А. и др. Влияние снижения массы тела на течение неалкогольной жировой болезни печени: результаты 6-месячного проспективного наблюдения. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015; 25 (1): 66–73. / Chesnokova L.V., Petrov I.M., Troshina I.A. i dr. Vliianie snizheniia massy tela na techenie nealkogol'noi zhirovoi bolezni pecheni: rezul'taty 6-mesiachnogo prospektivnogo nabliudeniia. Ros. zhurn. gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2015;
25 (1): 66–73. [in Russian]
59. Чеснокова Л.В., Петров И.М., Трошина И.А., Медведева И.В. Содержание провоспалительных цитокинов в зависимости от стадии фиброза у больных с метаболическим синдромом и неалкогольной жировой болезнью печени. Клин. медицина. 2013; 12 (91): 34–8. / Chesnokova L.V., Petrov I.M., Troshina I.A., Medvedeva I.V. Soderzhanie provospalitel'nykh tsitokinov v zavisimosti ot stadii fibroza u bol'nykh s metabolicheskim sindromom i nealkogol'noi zhirovoi bolezn'iu pecheni. Klin. meditsina. 2013; 12 (91): 34–8. [in Russian]

[V. Fedenko]

Зарегистрируйтесть для просмотра ссылок

Еда — важнейший компонент нашего существования. Она является источником энергии, строительных материалов и одним из главных источников положительных эмоций. Это и есть ответ на вопрос «Зачем мы едим?».

Во многом процессом управляет центр голода, который находится в средней части гипоталамуса. Напомним, что гипоталамус — это нижняя половинка промежуточного мозга. И это мозговая структура, которая во многом обращена внутрь нашего тела. Она анализирует состояние многих внутренних органов, температуру крови, ее химический состав. И также в гипоталамусе находятся нервные клетки, которые связаны с запуском пищевой мотивации.

Гипоталамус обладает большим количеством структур, которые выполняют массу функций, выделяют около восьмидесяти ядер. Главный центр голода — это латеральное или боковое ядро гипоталамуса. Там можно обнаружить клетки, которые реагируют на концентрацию глюкозы и инсулина в крови. Глюкоза — самый явный параметр. Идеальная концентрация глюкозы в крови — 0,1%. Для того чтобы человек чувствовал себя хорошо, эта концентрация должна оставаться стабильной. Это важно для мозга и нервных клеток, потому что нервные клетки очень энергозатратны, они все время берут глюкозу из крови и практически не умеют ее запасать. Поэтому важно, чтобы тонкая «струйка» глюкозы все время шла в нейроны. В нейронах находятся специальные белки-насосы, которые стоят в мембране и качают глюкозу. Но никаких дополнительных команд нейронам не нужно, они всегда могут брать глюкозу из крови, они являются VIP-пользователями.

Чего нельзя сказать об остальных клетках организма. Они получают глюкозу только при появлении инсулина. А инсулин появляется, если его выделят островковые эндокринные клетки поджелудочной железы. То есть цепочка событий примерно следующая: человек съел углеводную пищу или сладкое (в этом случае концентрация глюкозы очень быстро растет), все это пошло в кровь, то есть всосалось кишечником, дальше подействовало на поджелудочную железу. Поджелудочная железа поняла, что концентрация стала выше 0,1%, выделяется инсулин, и все клетки получили разрешение поесть, потому что до этого ел только мозг. Также клетки печени могут запасать избыток глюкозы внутри себя, полимеризуя ее и образуя крахмалоподобные молекулы гликогена. В итоге в печени запасается 150–200 грамм углеводов — суточная доза.

Если человек давно не ел и концентрация глюкозы в крови начинает падать, печень потихоньку расстается с полученным запасом еды. Сигнализирует об этом поджелудочная железа, которая начинает вместо инсулина выделять гормон, который называется глюкагон. Этот гормон подает сигнал печени о том, что глюкозы не хватает для нейронов, потому что при падении глюкозы все клетки ждут, а мозг ждать не может.

Клетки центра голода чувствительны и к концентрации глюкозы в крови, и к концентрации инсулина, поэтому, если концентрация глюкозы начинает ползти ниже 0,1%, возникает ощущение пищевой мотивации. И центр голода начинает передавать сигналы через миндалину в лобную кору, для того чтобы запускать пищевое поведение.

Еще одним из важнейших факторов являются сигналы от желудка. Пустой желудок и его голодные стенки через нервные волокна также посылают сигнал в латеральное ядро гипоталамуса о том, что организм нуждается в подкреплении. Наконец, стенки пустого желудка выделяют локально действующий гормон, который называется грелин, и он тоже влияет на центр голода как еще один фактор. То есть желудок сообщает о своей пустоте за счет нервного и эндокринного сигнала, выделения грелина.

Ученые сейчас активно работают с грелином. Обсуждается вариант создания сыворотки, то есть набора антител, который действовал бы на этот гормон. И речь пойдет либо о его исчезновении из крови, либо о снижении концентрации. В таком случае чувство голода у человека, возможно, станет слабее. А это контроль веса — очень актуальная нынешняя проблема.

Вышеперечисленные факторы самые основные и быстродействующие. Но кроме них есть еще один значимый фактор — гормон лептин. Лептин — это белковый гормон, который выделяется жировыми клетками. Клетки жировой ткани называются адипоциты, они выбрасывают лептин в кровь. И чем мощнее развита жировая ткань, чем больше запасы жира, тем больше лептина, который подтормаживает центр голода. Это древний механизм контроля веса, который характерен для обезьян, потому что у многих животных проблема контроля веса вообще не стоит. С одной стороны, есть такие животные, как сурки или медведи, которые разъедаются в полтора-два раза, потом ложатся в зимнюю спячку, а по весне просыпаются худые, голодные и злые. С другой стороны, есть масса травоядных, которые едят настолько низкокалорийную пищу, от которой крайне сложно поправиться.

Такая проблема стоит у всеядных животных, потому что в их случае вполне возможен перебор калорий. Например, если обезьяна толстая и вынуждена передвигаться, прыгая по деревьям, то для ее жизни это становится рискованно. Система лептина во многом на это ориентирована: если вес выше какой-то разумной границы, лептина много, идет подавление аппетита, и потребление калорий становится меньшим. Это оптимистичный вариант, потому что на самом деле с лептином все неоднозначно. С возрастом он все хуже проходит в мозг, через гематоэнцефалический барьер, и набор веса оказывается более вероятным.

На активность центра голода влияют еще и другие факторы. Многие гормоны стресса подавляют центр голода, например половые. Есть сенсорные факторы, которые быстро действуют и моментально определяют аппетит и пищевую мотивацию. А есть долгие гормональные факторы. Некоторые из них вроде лептина очень длительно влияют на центр голода.

Еще один поток сигналов — это сигналы от вкусовой системы, которые также воздействуют на центр голода. И порой даже не хотелось есть, а увидел заманчивый кусочек, съел, вкусовые рецепторы заработали, положительные эмоции возросли, но их всегда мало, поэтому захотелось еще. Этот процесс называется «аппетит приходит во время еды», и это плохо способствует контролю веса. Есть психолого-социологическое исследование, действие которого происходит на заседании: на стол поставили вазу с конфетами, и если это прозрачная ваза, то конфеты почти все съедят, а если непрозрачная, съедят гораздо меньше. То есть здесь однозначно работает «с глаз долой — из сердца вон».

Итак, в мозге есть центр голода в гипоталамусе — его латеральное ядро. Но контроль пищевой потребности и аппетита настолько важный процесс, поэтому у латерального ядра есть конкурент — это вентромедиальное пищевое насыщение, расположенное ближе к центру и ниже ядра гипоталамуса. То есть латеральное и вентромедиальное ядра все время друг друга подтормаживают. И такая конкуренция стабилизирует систему. В мозге многое сделано по принципу «я торможу тебя, а ты меня». Получается система с обратными отрицательными связями, которая позволяет удерживать гомеостаз, более-менее стабильное состояние внутренней среды организма и различных функций.

Те факторы, которые активируют центр голода, тормозят центр насыщения, и наоборот. То есть получаются довольно сложные сенсорно-гормональные входы, конкурирующие завязки. И достаточно хорошо известны эффекты повреждения этих зон. Если провести эксперимент и повредить центр голода, то лабораторный подопытный перестает ощущать аппетит, поэтому становится дистрофично худым. Если повредить центр насыщения, то будет доминировать центр голода. Нужда в еде не пропадает, и экспериментальное животное быстро набирает вес.

Подобные ситуации известны и для человека. Если человек весит 150–200 килограмм, то это можно списать на плохое воспитание или любовь к фастфуду. Но есть люди, которые весят гораздо больше. Это, как правило, люди с поврежденным центром насыщения, и они действительно испытывают жуткий голод. И достаточно часто при знакомстве с их историей и просмотре анамнеза можно заметить, что, например, до двадцати лет все было нормально, а потом что-то щелкнуло, и человек резко стал испытывать сильный голод. Это означает, что в центре насыщения произошел микроинсульт со всеми вытекающими последствиями.

Бывает еще один вариант катастрофического набора веса — при поломке генетических систем лептина. Лептин либо не производится, либо чувствительность рецептора к лептину нарушена, то есть сломаны его рецепторы. В этом случае ребенок начинает набирать вес сразу же. То есть вес начинает стремительно расти с самого рождения. И уже к пяти-шести годам ребенок может весить 80 килограммов.

Центр пищевого насыщения и центр голода, конкурируя друг с другом, создают пищевую мотивацию, и сигнал уходит в лобную долю, в конце концов запуская пищевое поведение. Очень важно, что в момент удовлетворения пищевой потребности мы ощущаем положительные эмоции. Когда снимается дефицит глюкозы в крови, когда центры вкуса довольствуются полученной едой, в этот момент сигналы идут в тот же центральный гипоталамус, возникают интенсивные положительные эмоции. Поэтому пища действительно важный источник позитива.

И если обратить внимание на то, сколько денег люди тратят на еду, эта сумма окажется гораздо больше суммы, потраченной на книги, театры и другие мероприятия, потому что еда — это очень значимо. Недаром многие произведения искусства посвящены еде. Александр Сергеевич Пушкин очень любил писать про еду. И голландские художники XVII века, например известный Франс Снейдерс, обожали рисовать мясные и рыбные лавки. Искусство кулинарии существует. Сейчас появилась еще и молекулярная кулинария, которая моделирует и модулирует не просто еду, а еще и новизну в еде, и получается удвоенный поток положительных эмоций.

А если вдруг вы сели на диету, то положительных эмоций становится гораздо меньше. А это уже дорога к депрессии. Не просто так люди, сидящие на диетах, часто принимают антидепрессанты. При работе с лабораторными животными одна из моделей депрессии заключается в том, что, когда вы кормите крыс вкусной едой, в которой много углеводов и жирного, а потом отнимаете ее, вы видите: да, это депрессия. И на этой модели можно испытывать антидепрессанты и повышать позитивные эмоции, возникающие в головном мозге у крыс.

Проблема голода имеет прямое отношение к контролю веса, и здесь важно понимать, что многие ухищрения диетологов сводятся просто к тому, чтобы меньше съесть. Во-первых, меньше калорий, во-вторых, все-таки нужно двигаться и калории нужно тратить. Этот баланс анаболизма и катаболизма, то есть набора калорий и траты калорий, определяет, удается ли вам удерживаться на уровне нормы в весе. Эволюция нашего биологического вида шла так, что нашим предкам не хватало калорий, поэтому явного ограничителя веса в нашем мозге не заложено. Но в нынешних условиях цивилизации, во время изобилия калорий, мы должны порой бороться не только за калории, но и против них.

Вячеслав Дубынин

доктор биологических наук, профессор кафедры физиологии человека и животных биологического факультета МГУ, специалист в области физиологии мозга

[V. Fedenko]

Зарегистрируйтесть для просмотра ссылок

М.В. Шестакова, О.Ю. Сухарева

По данным Международной диабетической федерации, в 2015 г. в мире было 415 млн взрослых больных сахарным диабетом (СД), причем более 90% из них составляли пациенты с СД 2 типа [1]. Около половины больных не знают о своем диагнозе. Прог нозируется, что к 2040 г. каждый десятый взрослый человек на Земле будет болен СД [1]. В Российской Федерации с 2000 по 2016 г. число зарегистрированных больных СД выросло более чем в 2 раза и достигло 4,3 млн человек, или 3% населения. Большинство из них (92%) составляли пациенты с СД 2 типа, в то время как доля больных СД 1 типа и другими типами СД равнялась 6% и 2%, соответственно [2]. Однако истинная распространенность СД 2 типа в нашей стране значительно превышает официальные показатели. Недавно во всероссийском эпидемиологическом исследовании NATION было показано, что среди взрослых в возрасте 20–79 лет СД 2 типа страдают 5,4% населения, при этом 54% не знают о своем заболевании. У 19,3% обследованных выявлены предиабет или высокий риск развития СД 2 типа [3]. Если экстраполировать полученные данные на все население, то можно сделать вывод, что в нашей стране СД 2 типа страдают не менее 6,5 млн взрослых людей, а предиабетом – не менее 25 млн.

Быстрое увеличение количества пациентов с СД 2 типа за последние десятилетия связывают с ростом продолжительности жизни и старением населения, урбанизацией, употреблением продуктов быстрого питания и снижением физической активности.

Критерии диагноза сахарного диабета 2 типа
СД 2 типа развивается постепенно и характеризуется малосимптомным или бессимптомным течением у большинства больных зрелого и пожилого возраста. В связи с этим диагноз нередко устанавливают поздно, когда у пациента уже имеются тяжелые сосудистые или инфекционные осложнения, в том числе диабетическая ретинопатия, нефропатия, трофические незаживающие язвы на ногах, коронарная болезнь сердца. Развитие кетоацидоза при СД 2 типа в первые годы обычно не отмечается. Характерные симптомы гипергликемии – жажда и учащенное мочеиспускание, однако они, как правило, появляются при снижении инсулин-секретирующей массы β-клеток поджелудочной железы более чем на 50%, в то время как нарастание клинических симптомов (жажды, немотивированной слабости) и снижение массы тела до 10-15 кг наблюдают только при потере более 70% массы β-клеток поджелудочной железы. Первыми проявлениями СД 2 типа могут быть гнойничковые заболевания кожи, фурункулез, кожный зуд, кандидоз, плохое заживление ран.

ТАБЛИЦА 1. Критерии диагностики сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена (Всемирная орга- низация здравоохранения, 1999–2013)
Гликемия, ммоль/л*
Цельная капиллярная кровь Венозная плазма
Примечание: *Диагноз сахарного диабета всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.
Норма
натощак и <5,6 <6,1
через 2 ч после нагрузки глюкозой <7,8 <7,8
Сахарный диабет
натощак или ≥6,1 ≥7,0
через 2 ч после нагрузки глюкозой ≥11,1 ≥11,1
или случайное определение (при наличии симптомов гипергликемии) ≥11,1 ≥11,1
Нарушенная толерантность к глюкозе
натощак и <6,1 <7,0
через 2 ч после нагрузки глюкозой ≥7,8 и <11,1 ≥7,8 и <11,1
Нарушенная гликемия натощак
натощак и ≥5,6 и <6,1 ≥6,1 и <7,0
через 2 ч после нагрузки глюкозой <7,8 <7,8
Повышение гликемии натощак или после еды у пациентов с СД 2 типа нередко выявляют случайно или при диспансерном обследовании. Следует учитывать, что у трети больных СД 2 типа гликемия может быть ниже порогового значения, необходимого для установления диагноза. Поэтому при подозрении на СД 2 типа необходимо проводить пероральную пробу с нагрузкой 75 г безводной глюкозы и определять уровень гликемии до и через 2 ч после ее приема. С 2011 г. ВОЗ одобрила использование уровня гликированного гемоглобина ≥6,5% как критерия диагностики СД (нормальным считается уровень до 6%) (табл. 1) [4].

Активный скрининг для исключения СД необходимо проводить в группах риска, в том числе у людей пожилого возраста с ожирением или избыточной массой тела, дислипидемией, артериальной гипертонией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, отягощенным анам незом (при наличии близких родственников, страдающих СД 2 типа), женщин, перенесших гестационный СД (т.е. возникший во время беременности).

В России утверждены "Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом", обновляемые каждые 2 года, в которых определена последовательность действий для активного скрининга СД и его осложнений с учетом многолетнего скрытого течения заболевания [5].

Клинические варианты сахарного диабета

Изучение этиологии и патогенеза СД, повышение доступности иммунологических и генетических исследований позволили рассматривать СД 2 типа как некую условную совокупность неоднородных заболеваний, объединенных синдромом гипергликемии. Иными словами, у пациентов с клиническими и лабораторными проявлениями СД 2 типа необходимо исключать другие возможные причины гипергликемии, которая не сопровождается кетоацидозом и потребностью в лечении инсулином, по крайней мере в первые годы. Определение подтипа СД 2 типа имеет важное значение для индивидуального выбора лечения [6].

Диабет типа LADA (latent autoimmune diabetes mellitus in adults – латентный аутоиммунный СД у взрослых). Клинико-лабораторные показатели при этом варианте СД характерны как для СД 1, так и 2 типа, т.е. у больных с фенотипическими признаками СД 2 типа отмечается медленное нарастание дисфункции β-клеток несмотря на наличие аутоантител [7]. LADA может развиться в возрасте от 25 до 70 лет [8]. Как при СД 1 типа, у пациентов с LADA определяются антитела к глутаматдекарбоксилазе или к другим компонентам островковых клеток поджелудочной железы, отсутствуют ожирение и семейный анамнез СД. Сходство с СД 2 типа проявляется в отсутствии потребности в лечении инсулином в первые 6–12 месяцев от начала болезни и кетоза/кетоацидоза, нормальной базальной концен трации С-пептида сыворотки крови, возможности развития в возрасте старше 30–35 лет. Гены, ассоциированные с развитием диабета типа LADA, характерны как для СД 1 типа (HLA-DQB1, PTPN22), так и 2 типа (TCF7L2, FTO, SLC30A8). Некоторые авторы отмечают наличие инсулинорезистентности у пациентов с LADA [8]. Хотя секреция инсулина в первые месяцы от начала LADA может быть близкой к норме, тем не менее, раннее назначение инсулина даже в небольших дозах при этом варианте СД способствует сохранению остаточной секреторной функции β-клеток. Напротив, более поздняя инсулинотерапия ассоциируется с повышением риска раннего развития сосудистых осложнений, что подчеркивает важность своевременной дифференциальной диагностики.

СД с ожирением и склонностью к кетозу. Впервые описан в афроамериканской популяции и является неиммунным вариантом СД взрослых. У 80% больных развивается ремиссия (нормализация углеводного обмена) несмотря на выраженный дефицит инсулина, что позволяет отменить инсулинотерапию. У большинства пациентов симптомы заболевания, включая кетоз, появляются вновь через достаточно большой срок (10 и более лет). Генетическая основа заболевания остается неизвестной.

Липоатрофический диабет. Развивается при липодистрофиях – неоднородной группе редких заболеваний, характеризующихся полной или частичной потерей подкожно-жировой клетчатки, инсулинорезистентностью и другими метаболическими нарушениями [9]. Заболевание связано с генетически обусловленными дефектами адипогенеза, ускоренным апоптозом адипоцитов, нарушенной секрецией адипокинов (лептина, адипонектина). При уменьшении объема нормальной жировой ткани увеличивается накопление тригли церидов в печени и скелетной мускулатуре, что спо собствует нарастанию инсулинорезистентности и метаболических нарушений. Основа лечения липо атрофического диабета – коррекция выраженной инсулинорезистентности, хотя эффективность самого распространенного инсулин-сенситайзера метформина может оказаться недостаточной даже в комбинации с другими традиционными пероральными сахароснижающими препаратами и инсулином. Препаратами выбора при этой форме СД считают тиазолидиндионы (глитазоны), устраняющие инсулинорезистентность. В феврале 2014 г. Американской администрацией по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами (FDA) было одобрено применение человеческого рекомбинатного аналога лептина (метрелептина) для лечения генерализованных липодистрофий. Препарат одновременно уменьшает гликемию и дислипидемию за счет подавления глюконеогенеза, повышения утилизации глюкозы в мышцах, ослабления липтоксичности для периферических тканей, снижения аппетита.

ТАБЛИЦА 2. Основные варианты моногенных форм сахарного диабета типа MODY
Вариант диабета Доля среди моногенных форм СД, % Мутация гена Основной дефект Лечение
MODY-1 3–5 Ядерный фактор гепатоцитов 4α Дефицит инсулина Препараты сульфонилмочевины, прандиальный инсулин
MODY-2 15–20 Глюкокиназа Легкий дефицит инсулина, отсутствие симптоматики Диета, редко препараты сульфонилмочевины
MODY-3 70 Ядерный фактор гепатоцитов 1α Дефицит стимулированной секреции инсулина Диета, сульфонилмочевина, при длительном течении – инсулин
MODY-4 <1 Инсулиновый промоторный фактор 1 Агенезия поджелудочной железы, дефицит инсулина Инсулин
MODY-5 3 Ядерный фактор гепатоцитов 1β Инсулинорезистентность печени, дефицит инсулина Инсулин
MODY-6 Очень редко Ген нейрогенной дифференциации 1 Дефицит инсулина Инсулин
СД 2 типа у детей. СД 2 типа долгое время считали заболеванием, развивающимся исключительно в старшем возрасте. Однако в последнее время число детей и подростков с СД 2 типа значительно увеличилось. Например, в 2016 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 1350 случаев СД 2 типа у детей и подростков [2]. Рост распространенности этого варианта СД является следствием общих негативных тенденций в обществе, которые затронули и образ жизни детей (высококалорийное питание, фаст-фуд, низкая физическая активность). В 90% случаев СД 2 типа у ребенка развивается на фоне ожирения и отягощенного семейного анамнеза (СД 2 типа и ожирение у близких родственников). Заболевание обычно начинается после 10-12 лет и сопровождается типичными проявлениями метаболического синдрома, наблюдающихся у взрослых, в том числе ожирением, инсулинорезистентностью, артериальной гипертонией, дислипидемией. Основные подходы к лечению – снижение массы тела, увеличение физической активности, правильное питание. При неэффективности немедикаментозных методов коррекции углеводных нарушений у детей старше 10 лет разрешено применение метформина в суточной дозой не более 2000 мг. Важно учитывать, что при возникновении СД 2 типа в детском возрасте возможно быстрое развитие и прогрессирование сосудистых осложнений.

У детей СД 2 типа следует дифференцировать с моногенными формами СД типа MODY и редкими генетическими синдромами. В целом доля неиммунных форм СД (т.е. СД "не 1 типа") в структуре СД у детей и подростков может достигать 10% [10].

Диабет типа MODY (maturity-onset diabetes of the young – СД зрелого типа у молодых). Развивается в возрасте до 25 лет с бессимптомной гипергликемии и характеризуется отсутствием ожирения и обязательным наличием СД у родственников. Преобладающим патогенетическим дефектом, как правило, является дисфункция β-клеток при отсутствии инсулинорезистентности, однако потребность в инсулинотерапии наступает поздно. В настоящее время известно как минимум 13 подтипов MODY, которые существенно отличаются клинически и генетически (табл. 2) [10]. Для лечения диабета типа MODY применяют диету, препараты сульфонилмочевины или инсулин. В последнее время стали доступны генетические диагностические панели, позволяющие подтвердить диагноз и выбрать эффективный вид лечения.

Лечение сахарного диабета 2 типа
Основа лечения классического СД 2 типа – модифи кация образа жизни, заключающаяся в соблюдении принципов здорового питания (преимущественного низкокалорийного, богатого клетчаткой, с низким гликемическим индексом) и увеличении физической активности (соответственно возрасту). Медикаментоз ное лечение СД 2 типа основывается на применении средств, влияющих на основные механизмы нарушения углеводного обмена. В 2009 г. известный американский диабетолог R. De Fronzo сформулировал концепцию "угрожающего октета" в развитии СД 2 типа и выделил 8 основных звеньев его патогенеза: резистентность мышечной и жировой ткани к инсулину, усиление образования глюкозы из гликогена в печени, снижение секреции инсулина и увеличение продукции глюкагона поджелудочной железой, уменьшение активности гормонов желудочно-кишечного тракта (инкретинов), повышение реабсорбции глюкозы почками, увеличение всасывания глюкозы в кишечнике, повышение активности центров аппетита в головном мозге (рис. 1) [11].

Патогенез сахарного диабета 2 типа и классы лекарственных препаратов для его лечения
Рис. 1. Патогенез сахарного диабета 2 типа и классы лекарственных препаратов для его лечения [11]. ГПП-1 – глюкагоноподобный пептид 1 типа, ДПП-4 –дипептидилпептидаза 4, НГЛТ-2 – натрий-глюкозный котранспортер 2.
Для лечения СД 2 типа сегодня применяют следующие сахароснижающие препараты, действующие на разные механизмы развития заболевания:
снижающие инсулинорезистентность периферических тканей: метформин, тиазолидиндионы;
стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги): препараты сульфонилмочевины, несульфонилмочевинные средства (глиниды);
инкретины, стимулирующие секрецию инсулина и подавляющие секрецию глюкагона: ингибиторы дипептидипептидазы 4 (ДПП-4), агонисты рецепторов глюкагоноподробного пептида 1 (ГГП-1);
блокирующие всасывание глюкозы в желудочнокишечном тракте: ингибиторы α-глюкозидазы (акарбоза), агонисты рецепторов ГГП-1;
блокирующие реабсорбцию глюкозы в почечных канальцах: ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (НГЛТ-2);
препараты центрального действия: агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин);
инсулины: человеческие генно-инженерные инсулины короткого действия и средней продолжительности действия, прандиальные аналоги инсулина человека ультракороткого действия, базальные аналоги инсулина человека длительного действия, 4 базальные аналоги инсулина человека сверхдлительного действия, готовые смеси инсулинов короткого действия и средней продолжительности действия, готовые смеси аналога инсулина ультракороткого действия и протаминированного аналога инсулина ультракороткого действия, готовая комбинация аналога инсулина сверхдлительного действия и аналога инсулина ультракороткого действия.
Общие сведения об эффективности, преимуществах и недостатках всех групп и классов сахароснижающих препаратов, зарегистрированных в Российской Феде рации, представлены в табл. 3 [4].

Несмотря на разнообразие сахароснижающих препаратов, удовлетворительный контроль гликемии достигается не более чем у 40% больных. Стандартная схема лечения СД 2 типа как в отечественных, так и в международных рекомендациях предполагает монотерапию метформином в дебюте заболевания (иногда в комбинации с другим препаратом при высокой гипергликемии). Если в течение 3-6 мес не удается достичь удовлетворительного метаболического контроля, то проводят поэтапную интенсификацию лечения с использованием комбинации двух и далее трех сахароснижающих препаратов (в идеале с дополняющим механизмом действия). В последующем начинают инсулинотерапию, которую при необходимости также интенсифицируют до базисболюсного режима [12].

Одним из самых актуальных вопросов практической диабетологии в настоящее время является своевременное внедрение в алгоритмы терапии заболевания результатов исследований по оценке сердечно-сосудистой безопасности новых сахароснижающих средств. В последние годы завершены 4 крупных исследования с участием больных СД 2 типа, продемонстрировавших снижение сердечно-сосудистого риска на фоне применения ингибиторов НГЛТ-2 (эмпаглифлозина и канаглифлозина) и агонистов рецепторов ГПП-1 (лираглутида и семаглутида) [13-16]. Больных СД 2 типа в эти исследования включали при наличии подтвержденных сердечно-сосудистых заболеваний или очень высокого риска сердечно-сосудистых событий. Особо следует выделить исследования EMPA-REG OUTCOME и LEADER, в которых при применении эмпаглифлозина и лираглутида (подтвержденные сердечно-сосудистые заболевания имелись у 99% и 81% больных, соответственно), было показано снижение относительного риска сердечно-сосудистой смерти (на 38% и 22%) и смерти от любых причин (на 32% и 15%) [13,15]. Фактически эти результаты означают продление жизни больных СД 2 типа, но одновременно ставят сложную задачу определения показаний к назначению как препаратов определенных классов, так и отдельных препаратов внутри класса с учетом различий в дизайне исследований, их длительности и популяций больных.

ТАБЛИЦА 3. Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки современных сахароснижающих препаратов [4]
Группы препаратов Снижение HbA1c, % Преимущества Недостатки Примечания
Примечание: ГПП-1 – глюкагоноподобный пептид 1, ДПП-4 – дипептидилпептидаза 4, МВ – модифицированного высвобождения, НГЛТ-2 – натрий-глюкозный котранспортер 2, НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе, СД 2 типа – сахарный диабет 2 типа, СМ – сульфонилмочевина. *Исследования сердечно-сосудистой безопасности других препаратов класса продолжаются. **В исследовании CANVAS канаглифлозин вызывал снижение частоты комбинированной конечной точки (общая смертность, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт), однако одновременно было отмечено увеличение риска ампутаций нижних конечностей, что требует дополнительного анализа данных.
Влияющие на инсулинорезистентность
Метформин, в том числе пролонгированного действия 1,0–2,0
низкий риск гипогликемии;
не влияет на массу тела;
улучшение липидов;
фиксированные комбинации (СМ, ингибиторы ДПП-4);
снижение риска инфаркта миокарда у пациентов с СД 2 типа и
ожирением, развития СД 2 типа у лиц с НТГ;
потенциальный кардиопротективный эффект (не доказан в комбинации с СМ);
низкая цена
желудочно-кишечный дискомфорт;
риск лактатацидоза (редко);
риск дефицита витамина В12 при длительном применении
Противопоказан при СКФ<45 мл/мин, печеночной недостаточности, остром коронарном синдроме, гипоксии, алкоголизме, ацидозе любого генеза, беременности и лактации. Следует отменить за 2 суток до рентгеноконтрастных процедур, больших оперативных вмешательств
Тиазолидиндионы: пиоглитазон, росиглитазон 0,5–1,4
снижение риска макрососудистых осложнений (пиоглитазон), развития СД 2 типа у лиц с НТГ;
низкий риск гипогликемии;
улучшение липидного спектра крови;
потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток
увеличение массы тела;
периферические отеки;
увеличение риска переломов трубчатых костей у женщин;
медленное начало действия;
высокая цена
Противопоказаны при заболеваниях печени, отеках любого генеза, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца в сочетании с приемом нитратов, кетоацидозе, одновременном введении инсулина (за исключением выраженной инсулинорезистентности), беременности и лактации
Стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги)
Препараты СМ: гликлазид, гликлазид МВ, глимепирид, гликвидон, глипизид, глибенкламид 1,0–2,0
быстрый эффект;
опосредованное снижение риска микрососудистых осложнений;
нефрои кардиопротекция (гликлазид МВ);
низкая цена
риск гипогликемии;
быстрое развитие резистентности;
увеличение массы тела;
отсутствие однозначных данных по сердечно-сосудистой безопасности, особенно в комбинации с метформином
Противопоказаны при почечной (кроме гликлазида, глимепирида и гликвидона) и печеночной недостаточности, кетоацидозе, беременности и лактации
Глиниды: репаглинид, натеглинид 0,5–1,5
контроль постпрандиальной гипергликемии;
быстрое начало действия;
возможность применения у людей с нерегулярным режимом питания
риск гипогликемии (сравним с СМ);
увеличение массы тела;
отсутствие информации о долгосрочной эффективности и безопасности;
применение кратно количеству приемов пищи;
высокая цена
Противопоказаны при почечной (кроме репаглинида) и печеночной недостаточности, кетоацидозе, беременности и лактации
Средства с инкретиновой активностью
Ингибиторы ДПП-4: ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин, алоглиптин, гозоглиптин 0,5–1,0
низкий риск гипогликемии;
отсутствие влияния на массу тела;
фиксированные комбинации с метформином;
потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток
потенциальный риск панкреатита (не подтвержден);
высокая цена
Возможно применение на всех стадиях хронической болезни почек, включая терминальную, с соответствующим снижением дозы (линаглиптин – без снижения дозы). С осторожностью при тяжелой печеночной недостаточности (кроме саксаглиптина, линаглиптина).
Агонисты рецепторов ГПП-1: эксенатид, эксенатид пролонгированного действия, лираглутид, ликсисенатид, дулаглутид 0,8–1,8
низкий риск гипогликемии;
снижение массы тела, АД, общей и сердечно-сосудистой смертности у лиц с подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями (лираглутид)*;
потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток
желудочно-кишечный дискомфорт;
формирование антител (преимущественно на фоне приема эксенатида);
потенциальный риск панкреатита (не подтвержден);
инъекционная форма введения;
высокая цена
Противопоказаны при кетоацидозе, беременности и лактации Противопоказаны при тяжелой почечной и печеночной недостаточности, кетоацидозе, беременности и лактации
Блокирующие всасывание глюкозы
Ингибиторы α-глюкозидаз: акарбоза 0,5–0,8
отсутствие влияния на массу тела;
низкий риск гипогликемии;
снижает риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ
желудочно-кишечный дискомфорт;
низкая эффективность;
прием 3 раза в сутки
Противопоказаны при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, почечной и печеночной недостаточности, кетоацидозе, беременности и лактации
Блокирующие реабсорбцию глюкозы в почках
Ингибиторы НГЛТ-2: дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин 0,8–0,9
низкий риск гипогликемии;
снижение массы тела, общей и сердечно-сосудистой смертности, частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности у пациентов с подтвержденными сердечнососудистыми заболеваниями (эмпаглифлозин*)**;
риск урогенитальных инфекций, гиповолемии, кетоацидоза;
высокая цена
Противопоказаны при кетоацидозе, беременности, лактации, снижении скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м 2 (дапаглифлозин) и <45 мл/мин/1,73 м 2 (эмпаглифлозин и канаглифлозин). Требуется осторожность в пожилом возрасте (см. инструкцию по применению), при хронических урогенитальных инфекциях, приеме мочегонных средств. Отменить за 2 суток до рентгенконтрастных процедур, больших оперативных вмешательств
Инсулины
Инсулины: человеческие,аналоги 1,5–3,5
эффект не зависит от наличия инсулина в крови;
умеренное снижение АД
выраженный сахароснижающий эффект
снижение риска микрои макрососудистых осложнений
высокий риск гипогликемии;
увеличение массы тела;
необходимость частого контроля гликемии;
инъекционная форма;
относительно высокая цена
Нет противопоказаний и ограничений в дозе
Используемые источники
International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 7th Edition, 2015.

Зарегистрируйтесть для просмотра ссылок

.
Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета. Сахарный диабет 2017; 20(1):13–41.
Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION). Сахарный диабет 2016;19(2):104–12.
Use of glycated haemoglobin (HbA1c) in the diagnosis of diabetes mellitus. Abbreviated report of a WHO consultation (WHO/NMH/CHP/CPM/11.1). World Health Organization, 2011.

Зарегистрируйтесть для просмотра ссылок

diagnosis_diabetes2011/en/ (дата обращения – 11.10.2017).
Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (8-й выпуск). Сахарный диабет 2017;20(1S):1–112. ):1–112.
Дедов И.И., Шестакова М.В. Персонализированная терапия сахарного диабета: путь от болезни к больному. Терапевтический архив 2014;10:4–9.
Chaillous L, Bouhanick B, Kerlan V, et al. Clinical and metabolic characteristics of patients with latent autoimmune diabetes in adults (LADA): absence of rapid beta-cell loss in patients with tight metabolic control. Diabetes Metab 2010; 36(1):64–70.
Смирнова О.М., Кононенко И.В., Дедов И.И. Гетерогенность сахарного диа бета. Аутоиммунный латентный сахарный диабет у взрослых (LADA): определение, распространенность, клинические особенности, диагностика, принципы лечения. Сахарный диабет 2008;4:18–23.
Соркина Е.Л. Липоатрофический диабет. В кн.: Дедов И.И., Шестакова М.В. (ред.) Сахарный диабет: многообразие клинических форм. М.: ООО “Медицинское информационное агентство”; 2016, 224 с.
Кураева Т.Л., Зильберман Л.И., Титович Е.В., Петеркова В.А. Генетика моногенных форм сахарного диабета. Сахарный диабет 2011;1:20–7.
De Fronzo RA. From triumvirate to the ominous octet: а new paradigme for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes 2009;58(4):773–95.
Дедов И.И., Шестакова М.В., Аметов А.С. и др. Инициация и интенсификация сахароснижающей терапии у больных сахарным диабентом 2 типа: обновление консенсуса совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (2015 г.). Сахарный диабет 2015;18(1):5–23.
Marso S):1–112. P, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375(4):311–22.
Marso S):1–112. P, Bain S):1–112. C, Consoli A, et al. S):1–112. emaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375(19):1834–44.
Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;373(22):2117–28.
Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017;377(7):644–57.

Зарегистрируйтесть для просмотра ссылок

[V. Fedenko]

Вас раздражают окружающие, вы мучаетесь бессонницей или не способны побороть внезапно возникшую апатию? Иногда с такими временными трудностями можно справиться своими силами или с помощью психолога. Но что если проходит неделя, месяц, полгода, а лучше не становится? Возможно, вам придется подключать «тяжелую артиллерию» в лице психотерапевта. Это врач-психиатр, который прошел дополнительную специализацию по психотерапии. Как понять, что вам нужен именно такой специалист, рассказывает Мария Меркулова.

Признак № 1. Резко изменившийся образ жизни и режим дня. Подобные метаморфозы замечаете не только вы, но и родственники, друзья, соседи. Например, вы были очень активным, вели здоровый образ жизни, много общались с людьми и вдруг стали замкнутым, не выходите из дома, вам неважно, что есть и носить и т. д. Может быть и другая трансформация: человек был уравновешенным, а стал взрывным и чуть ли не с пеной у рта доказывает свою правоту каждому встречному.

Признак № 2. Длительная апатия — вам ничего не хочется, вы равнодушны к происходящим событиям. Замечу, что с этим состоянием работают и психологи, и психотерапевты. Но если оно продолжается больше двух месяцев, конечно, вам нужно идти к последнему.

Признак № 3. Вас преследуют навязчивые мысли, иногда даже кажется, что ими кто-то управляет. Речь идет о невозможности переключить внимание с волнующей темы на что-то другое. Обычно в таких случаях мысли посвящены каким-то глобальным вопросам, например, спасению мира и человечества.

На сколько лет вы себя чувствуете? От этого зависит ваше будущее
Признак № 4. Кажется, что кто-то следит за вами или преследует. Важно, что это состояние появляется без каких-либо объективных причин. Например, если вы везете большую сумму денег от продажи квартиры, действительно может возникнуть чувство страха, опасения, но в данном случае его истоки понятны, их легко устранить. Хуже, когда вы не знаете, почему подобные чувства вас посещают.

Признак № 5. Есть ощущение, что окружение (родные, соседи, друзья) настроены против вас или даже готовят какой-то заговор. Иногда подозрения могут оказаться правдой, в жизни бывает всякое. Но чтобы понять, где реальность, а где вымысел, лучше обратиться к психотерапевту.

Признак № 6. Мысли о суициде. Замечу, что поводом для обращения к специалисту должна стать совокупность нескольких признаков одновременно. Допустим, у вас наблюдается резкая смена образа жизни, вы плохо спите и едите. И все это длится больше двух месяцев. Но в случае с появлением суицидальных мыслей иная история. Уже одного этого признака достаточно для того, чтобы пойти к психотерапевту.

Признак № 7. Вы слышите посторонние голоса, звуки, неожиданно видите различные образы, например, узор на обоях кажется гигантской жабой, галстук на спинке стула — ползущей змеей. Речь не обязательно идет о шизофрении и каких-то сложных заболеваниях — людям с чувствительной нервной системой в состоянии перенапряжения также могут слышаться какие-то посторонние звуки и голоса.

Кажется, что это довольно очевидный признак, чтобы обратиться к психотерапевту, но многие его игнорируют или даже заглушают алкоголем.

Признак № 8. Вспышки внезапной и необоснованной агрессии. Еще ничего не произошло, но вас уже все бесит, окружающие люди выводят вас из себя. Кто-то переживает это состояние внутри, а кто-то демонстрирует вовне.

Признак № 9. Резкое недовольство своей внешностью без объективных на то причин. Есть такие дефекты, которые действительно нужно поправлять с помощью хирургического вмешательства. Но когда человек сам в один прекрасный день решает, что должен лечь под нож из-за какого-то надуманного недостатка, не имея при этом показаний к операции, — это нездоровое поведение.

Признак № 10. Вы считаете, что болеете неизлечимой болезнью. И хотя все анализы и консультации врача говорят об обратном, переубедить вас невозможно.
Есть и другое проявление: вы испытываете тянущие, ноющие боли, давление, жжение в разных частях тела. Анализы — в норме, а истоки болезненного состояния неясны ни вам, ни врачу.

Признак № 11. Открыв глаза утром, вы не ориентируетесь, где находитесь, какой сегодня день и что происходит вокруг. Вам сложно собраться с мыслями.

Признак № 12. Вы забываете какие-то важные события из своей жизни и ближайшего прошлого. Допустим, друг утверждает, что вы договорились с ним встретиться, но вы не понимаете, о чем вообще идет речь. Это похоже на провалы в памяти.

Признак № 13. Злоупотребление алкоголем и наркотиками. Вы снимаете таким образом стресс, и это мешает жить и работать. Помните главного героя фильма «Духless»? Здесь очень похожая ситуация.

Признак № 14. Пропал аппетит, вы часто забываете поесть, либо возникает обратная реакция — вы едите все без разбора и не можете остановиться. Пищевое поведение — один из лучших индикаторов психологического состояния человека.

Признак № 15. В вашей жизни появились новые странные увлечения чем-то сверхъестественным, магией, религией, психологическими тренингами. Приведу яркий пример: еще пару месяцев назад вы были атеистом, и вдруг решаете резко уверовать в бога, начинаете ходить в церковь как на работу и каждому встречному пытаетесь навязать свой образ жизни.

Признак № 16. Резкие изменения голоса, мимики, жестов. Подобные вещи чаще всего замечают окружающие люди. Но и самому их тоже можно отследить при желании.

Признак № 17. Рассеянное внимание. Вы забываете закрыть дверь, выключить утюг, выключить свет и т. д.

Признак № 18. Вас мучают кошмары или какие-то повторяющиеся фантастические сны. Утром вы их прекрасно помните во всех деталях, и они вас пугают. Также не очень хороший знак — бессонница.

Признак № 19. Появилось ощущение, что вы человек исключительный, пришедший в этот мир донести людям какую-то истину, важное знание, вы видите и знаете больше других. Обычно таким людям необязательно спасать все человечество, они могут «спасать» друга, ребенка и т. д. Им интереснее заниматься чужой жизнью, чем жить своей.

Признак № 20. Вы не готовы идти к специалисту, хотя замечаете за собой некоторые из перечисленных признаков. Здоровая личность отличается от нездоровой наличием критики к своему состоянию: есть проблемы — иду к врачу, психологу, психотерапевту. Но если возникли серьёзные отклонения, часто человек до последнего думает, что все в порядке и ему не нужна помощь.

Источник текста: news.mail.ru

Комментарий: в большинстве этих случаев надо обращаться к психиатру, а не к психологу.