Дмитрий Воденников о том, почему никогда не стоит терять аппетит:
Дмитрий Воденников о том, почему никогда не стоит терять аппетитОдна моя знакомая старая женщина (ее уже нет на этом свете, так что мы, получается, раззнакомились) говорила: «Что бы ни случалось, я никогда не теряла аппетита».
Так и было. Когда у нее умерла взрослая дочь (сердце, ночной приступ, скорая помощь даже не успела приехать), она вернулась домой, открыла холодильник, разогрела вчерашний борщ и съела.
Я не помню, у кого это было, то ли у Чехова ли, то ли у Тургенева, но похожий эпизод описан и кем-то из них. (Я бы нашел этот эпизод, уточнил автора, но как прикажете вбивать в поиск? «Крестьянка доела суп»?)
В какой-то крестьянской семье умирает хозяин дома. Мужик. Кормилец. «Что ты хотел бы поесть?» — спрашивает его жена. «Куриного супа», — еле слышно отвечает он. Ну супа так супа. Зарезала она курицу, сварила бульон, настругала туда морковки, положила картошки, кинула соли, нарезала укроп, лук. Наломала белого мяса с грудки. Приносит мужу, а тот уже помер.
И вот первое, что она сделала (когда уже всех позвала, всем сообщила, пригласила попа), — это села и дохлебала принесенное. Деревянной ложкой. Потому что это у земных, простых, корявых людей в крови: еда не должна пропасть. Плакала и ела.
«Что бы ни случилось, я никогда не теряла аппетита». Мне нравится эта крестьянская хватка. И эта интеллигентская честность.
Потому что еда и смерть — двоюродные сестры. Сожрет тебя смерть и не подавится. Ты сам ешь растения и зверей, отнимаешь их упругую несговорчивую жизнь. Мало кто может тебе за это отомстить. Ну если только рыба фугу, которой недавно лакомилась Валентина Матвиенко и уже очень давно Гомер Симпсон в одной из серий легендарного мультсериала. (Лично я рыбу фугу не ел, я и так все время о смерти думаю! Поэтому предпочитаю вареники.)
И вот недавно меня заинтересовало: как же ел Лев Толстой? И выяснилось, что хорошо. Отлично, я вам скажу, Лев Николаевич питался!
…Как известно, еще будучи молодым, Лев Толстой дал себе восторженный зарок, что будет воздержанным в питье и еде. Но долго только «Война и мир» пишется. Уже через два года Лев Николаевич признался, что переедает. Бедняжка! Дальше больше. Близкие великого писателя не раз упоминали в своих безуютных дневничках про его большой аппетит. Который не покидал его даже в старости. (Слышите, слышите эти позвякивания сегодняшней темы? Как серебряная ложечка о фарфоровую розетку. Треньк-треньк! «Что бы ни случалось, я никогда не теряла аппетита». Вот и Лев Толстой тоже не жаловался.)
Так, например, наблюдавшая за ним во время многих обедов Александра Андреевна Толстая «всегда находила, что он кушает, как проголодавшийся человек, слишком скоро и слишком жадно». Ну а следующий эпизод — вообще самый известный.
Лев Николаевич, как мы знаем, был богоборцем. И вот однажды, когда все сидели с постными лицами в Ясной Поляне и ковыряли вилками что-то не менее постное в своих тарелках, Лев Николаевич обратился к сыну Илье с просьбой «подать котлет».
— Ах, — вскрикнула Софья Андреевна. — Левушка, ангел мой, ты, видно, забыл? Ведь нонче-то пост!
— Нет, не забыл, — сказал «мусорный старикашка», по образному выражению Анны Андреевны Ахматовой. — Но я больше не буду поститься и постного для меня больше не заказывай!
И засмеялся так мерзко в бороду.
Тут ему и принесли этих самых котлет (кстати, откуда? — это всегда меня интересовало: пост-то для всех, или среди его кухарок были воинствующие атеистки?), и несмотря на то, что все за столом были фраппированы, Лев Николаевич начал этими котлетами лакомиться. Лакомиться, да еще и нахваливать. Неудивительно, что дети его потом выросли религиозно безразличными!
…Но больше всего мне нравится, как ел Гоголь.
Это, кстати, очень показательно, что именно он, Гоголь. Кто еще так много думал о смерти? Кто еще так боялся ее? Если только уже упомянутый Толстой, пожалуй. Но и тот был не дурак, как мы выяснили, «покушать».
Но если Толстой предпочитал что-то общее, среднерусское, со скрепами, то Николай Васильевич был космополит, либераст и больше всего любил Италию и макароны. И не просто любил. Гоголь над макаронами священнодействовал.
Погодин и Аксаков, не сговариваясь, вспоминают…
Гоголь любил макароны недоварить. Это у нас, у просвещенных гурманов, называется аль денте (al dente). То есть «на зубок». Гоголь же не какой-нибудь там Аксаков! Который наварит себе лапши, доведет ее до состояния клея или соплей, котлету туда почерневшую блямкнет, майонезом «Провансаль» зальет и трескает. Нет!
…Стоя на ногах перед миской, как перед алтарем, Гоголь, засучив рукава (прям вижу его худые запястья, с черными волосками), клал туда сперва множество масла, а потом начинал двумя соусными ложками эти свои басурманские макароны мешать. После чего сыпал туда соль. Потом перец. И, наконец, сыр.
«Нельзя было без смеха и удивления смотреть на Гоголя, — пишет Аксаков, — он так от всей души занимался этим делом, как будто оно было его любимое ремесло, и я подумал, что если б судьба не сделала Гоголя великим поэтом, то он был бы непременно артистом-поваром. Как скоро оказался признак, что макароны готовы, то есть когда распустившийся сыр начал тянуться нитками, Гоголь с великою торопливостью заставил нас положить себе на тарелки макарон и кушать. Макароны точно были очень вкусны, но многим показались не доварены и слишком посыпаны перцем; но Гоголь находил их очень удачными, ел много и не чувствовал потом никакой тягости, на которую некоторые потом жаловались. Во все время пребывания Гоголя в Москве макароны появлялись у нас довольно часто».
Вот так. Уж простите за большую цитату. Это вам не пельмени варить!
В общем, запомните. Что бы ни случилось, никогда не теряйте аппетита. Черт его знает, что ждет нас впереди.
Может, нам когда-то придется перевернуться в гробу. От метафизического голода. Или тоски. Что мы не допутешествовали вдосталь, не дописали свою лучшую книгу, не долюбили, не довоплотились. Да попросту — не доели.
И тогда наш неотвратимый кулинарный Гоголь придет за нами, как возмездие. Как гастрономический Вий.
А мы только: «Ам! Ам!» — а сказать-то в свое оправдание и нечего.
Источник текста: gazeta.ru
Источник текста: econet.ruЭндокринолог Роберт Ластиг: Разрешенный во всем мире наркотик
Роберт Ластиг, профессор Университета Калифорнии в Сан-Франциско, наверное, самый популярный американский врач после легендарного доктора Хауса (и, в отличие от последнего, вполне настоящий). Его первую популярную лекцию под названием «Сахар:горькая правда» на YouTube посмотрели больше четырех миллионов (!) человек, вторую лекцию, «Жирный шанс: фруктоза 2.0», посмотрели более четверти миллиона раз. Начнем с конца.
http://econet.ru/uploads/pictures/39...g-1024x857.jpg
В «Жирном шансе» Ластиг рассказывает, почему обезжиренные продукты и книги о здоровом питании провоцируют ожирение и какую роль в этом играют игроки пищевой индустрии. В этом году университетские коллеги Ластига опубликовали масштабный анализ рынка продуктов питания, в котором находят ответ на вопрос, что на самом деле лежит в основе эпидемии сахарного диабета и ожирения. Сам Ластиг ведет многолетнюю войну с заблуждениями.
Он доказывает, что современные представления о здоровье и здоровом питании построены на ложных идеях и вредных законах, часто лоббируемых пищевиками.
Это не конспирология: каждую мысль профессор Ластиг доказывает с данными масштабных национальных и международных исследований в руках.
Проблема планетарного масштаба
В мире на 30 процентов больше людей с ожирением, чем голодающих. Пять процентов населения планеты (366 миллионов человек) уже больны сахарным диабетом, особенно стремительный рост эпидемии происходит в последние 15 лет.
Ожирение становится национальной проблемой в тех странах, где есть проблема голода. Уровень детского ожирения растет особенно быстро. Это происходит в США и Японии, в России и во всех развивающихся странах.
Лечение диабета в 2012 году обошлось американскому бюджету в $245 млрд – эта сумма выросла на 41 процент всего за пять лет. К 2030 году почти половина американцев (42 процента) будут страдать ожирением. На лечение осложнений или последствий метаболического синдрома уходит три четверти всего бюджета здравоохранения. Если бы удалось хотя бы замедлить эпидемию диабета, не понадобились бы ни реформа здравоохранения, ни секвестр бюджета.
Метаболический синдром – проблема не только полных людей. Метаболический синдром – это нездоровый обмен веществ, который приводит к смертельным заболеваниям вроде инфаркта, диабета и даже рака. Он встречается далеко не только у людей с лишним весом: у 40 из 70 процентов людей с нормальным весом врачи диагностируют метаболические нарушения, характерные для ожирения. То есть если человек не выглядит полным, это совсем не означает, что у него нет болезней, характерных для толстяков.
Что приводит к ожирению: главный миф
Закон сохранения энергии гласит, что все калории (энергию), которые мы потребляем, необходимо потратить, в противном случае они будут запасаться в организме в виде жира. Здравый смысл подсказывает, что чтобы быть здоровым, «жрать нужно меньше», а двигаться – больше. Из всего этого следует главный ложный вывод: вы либо меньше ешьте, либо больше тратьте, а если вы этого не делаете, никто вам не виноват. Вся ответственность ложится на человека, то есть потребителя, то есть пострадавшего.
Против такого подхода Ластиг ведет многолетнюю священную войну.
Во-первых, не все калории одинаково полезны, из разной еды они усваиваются и запасаются по-разному. В этом смысле сладкая еда гораздо более опасна, чем жирная.
Во-вторых, доказано, что физические нагрузки почти не помогают похудеть. Конечно, физические нагрузки помогают набрать мышечную массу и вообще полезны для здоровья, но они не меняют или почти не меняют цифру на весах.
В-третьих, не весь жир одинаково вреден для здоровья: подкожный жир не провоцирует проблем с обменом веществ и не повышает риск опасных заболеваний. Возможно, так называемый целлюлит выглядит не очень, но вреда здоровью от него точно нет. В свою очередь, висцеральный (нутряной) жир, может вовсе не быть заметен невооруженным глазом, но именно он окутывает сердце, печень и другие жизненно важные органы, представляя реальную угрозу.
Люди стали больше есть. Средняя калорийность бургера выросла втрое за последние 25 лет, с 210 ккал до 618 ккал. Мужчины сегодня в среднем съедают в день на 187 ккал больше, чем 25 лет назад, женщины – на 335 ккал, а мальчики-подростки – на 275 ккал. Но почему? Человек склонен к перееданию не из-за общей разнузданности, а из-за тяжелых биохимических нарушений, к которым, в свою очередь, приводит давление окружающего мира.
Разрешенный во всем мире наркотик
Популярная литература о здоровом питании учит нас, что фастфуд вреден, потому что в нем много соли, жира и сахара. На самом деле в мозге просто нет механизмов привыкания к жиру или соли, зато сахар работает по тому же принципу, что сильные наркотики. Более того, система награды в мозге устроена таким образом, что, развивая привыкание к одному наркотику, человек одновременно развивает привыкание к другим, которых он в жизни не видел, но которые запускают те же биохимические процессы. Вывод: человек, приученный с детства к сладкому, уже предрасположен к алкоголизму и наркомании.
Тем не менее сегодня сладкие напитки рекламируются как полезные и здоровые, «глюкоза необходима мозгу», а в «легких» продуктах отсутствие жира щедро компенсируется сахаром. Сахар используется для карамелизации и подкрашивания даже той еды, которая не предполагает сладкого вкуса (жареного мяса, например). Поэтому потребление фруктозы за полвека выросло в пять раз.
В рейтинге продуктов, которые вызывают ожирение, первые два места занимают чипсы и картошка фри. Среди напитков с большим отрывом лидируют подслащенные лимонады, газировка и соки.
Метаболические нарушения- проблема планетарного масштаба
Если посмотреть на карту США, то видна четкая корреляция между уровнем ожирения в разных штатах, уровнем сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и – внимание – потреблением газировки на душу населения.
Мировое потребление сахара и сахарных культур выросло втрое за последние 50 лет. Здесь лидирует Бразилия, в прошлом бедная страна, производившая на экспорт сахар, который большинству местных был не по карману. В XX веке сахар подешевел, Бразилия разбогатела и стала лидером уже среди потребителей.
Если посмотреть на мировое распространение диабета, то самые большие проблемы с этой болезнью даже не у Северной Америки, а у Саудовской Аравии, Кувейта, Катара, ОАЭ и Малайзии.
http://econet.ru/uploads/pictures/39...t_diabetes.jpg
Метаболические нарушения- проблема планетарного масштаба
Почему там больше всего диабетиков? Дело в климате и культуре: с одной стороны, жарко, с другой – запрещен алкоголь. Соответственно, все пьют холодный сладкий лимонад. В некотором смысле алкоголь безопаснее лимонада, потому что у каждого человека есть предел потребления спиртного (больше которого он не может выпить), но газировку можно пить литрами.
Ученые из UCSF проанализировали данные Всемирной продовольственной организации, Международной федерации диабета и Всемирного банка по 204 странам, чтобы составить полную картину экономики питания и диабета.
Всего за семь лет, с 2000 по 2007 год, уровень диабета в мире вырос с 5,5 до 7 процентов. Из всего многообразия факторов непосредственную роль играет сахар и другая богатая углеводами еда. Калорийность, что интересно, сама по себе не так важна: если съедать в день на 150 килокалорий больше, то вероятность сахарного диабета возрастает всего на 0,1 процента. Однако если эти 150 килокалорий вы добираете с помощью сладкой газировки, вероятность заработать болезнь вырастает в 11 раз. Около четверти всех случаев диабета в мире вызваны не наследственностью, не абстрактным неправильным питанием или перееданием, а всецело и исключительно сахаром. Вывод: чтобы остановить эпидемию диабета, достаточно только лишь ограничить потребление сахара, как ограничивается доступ к любым другим наркотикам.
Наркомания – двигатель торговли
Откуда современный человек получает сахар? Около трети мы выпиваем со сладкими напитками, шестую часть съедаем в десертах, а около половины сахара прячется в еде, которая не обязана быть сладкой, – в соусах, хлебе, макаронах и почти во всей промышленной еде. В 1990 году американская пищевая индустрия пролоббировала новые правила FDA (Американской комиссии по контролю за продуктами и лекарствами), по которым производители не обязаны писать на упаковке количество добавленного сахара. Компании мотивируют это тем, что так они раскрывали бы рецептуру, то есть секрет фирмы. До сих пор закон (и в России тоже) разрешает не указывать количество добавленного сахара. 80 процентов продуктов, которые продаются в супермаркетах, содержат добавленный сахар. Сахар – это двигатель торговли. Поскольку сахар обладает наркотическим эффектом, он заставляет нас покупать и есть больше.
За последние 30 лет средний потребитель стал тратить заметно (на 5–10 процентов) меньше денег на мясо и молочную продукцию и вдвое увеличил свои расходы на полуфабрикаты (processed food) и сладости.
Немногочисленные компании, акции и доходы которых продолжали расти, несмотря на кризис 2008 года, – это McDonalds, Coca-Cola, Pepsi. Потому что у них есть формула успеха, которая позволяет им продавать с каждым годом все больше. И обычный человек попросту беззащитен, поскольку не представляет себе, насколько глубоко он подсажен на сахар. А правительство даже в развитых странах не делает ничего, чтобы ограничить сахарную наркоманию и стремительно растущую эпидемию связанных с ней болезней.
Источник текста: econet.ruИногда я встречаю своих бывших одноклассников и показываю их своим спутникам: «Смотрите, я учился с ним в одном классе!» У людей вытягиваются лица. «Он учился с вами? Этот рыхлый, тяжелый, со старой кожей человек — ваш ровесник?»
Почему я не ем мяса? Да, я стараюсь не есть мяса и думаю, что другим стоит делать это реже. Надеюсь, я не буду категоричен в этом вопросе, так как специалистом по питанию не являюсь и, более того, знаю многих разумных людей, которые убеждены в пользе мясоедения. Наверное, индивидуальные особенности учитывать нужно и тут: как есть разные породы собак, так и есть, видимо, разные породы людей. Каждому — свое, в том числе и свое питание. Но если вы интересуетесь позицией моей и почему я остановился именно на ней — я свою позицию изложу.
Откуда эта моя позиция взялась? Я почитал разных авторов и понял, что у них каждый спорит с каждым. Хорошо: там, где они спорят между собой, я оставил их споры авторам и разрешил себе выбирать так, как хочется мне. Но если в чем-то большинство из авторов согласны, где они решаются не спорить, я сказал: наверно, это стоит взять. По поводу мяса позиция у большинства авторов позиция общая: не очевидно, что его не стоит есть совсем, но ограничить себя в потреблении мяса точно стоит.
Ну и славно: значит, это можно принять, не особенно разбираясь.
Если же разбираться, для меня кажутся достаточно убедительными некоторые обстоятельства.
История вопроса: кто мы по природе?
Кем был человек изначально, по родовой принадлежности: плотоядным хищником или травоядным жевателем? Если смотреть по строению зубов, желудка и длине кишок, у него достаточно смешанная конструкция, специалисты по этому вопросу еще спорят, но скорее склоняются к тому, что — ни тем, ни другим. Скорее всего, он был плодоядным, т.е. в питался плодами, может быть злаками, и если закусывал мясом, то не в большой степени.
Хорошо, питался он плодами разнообразными, но скоро эта лафа кончилась: случилось похолодание, начался ледниковый период. И перед человечеством, тогда не очень многочисленным, встала любопытная задачка: или насовсем помереть, потому что на плодах уже не проживешь, или что-то в жизни что-то радикально менять. Мясо оказалось удачным выходом: это форсажное питание, и если я сейчас наелся мяса, то у меня сейчас же энергетика повышается. Другое дело, это выигрыш только ситуативный, потому что на форсаже любой мотор работает хотя и мощнее, но быстрее изнашивается. Впрочем, историю народа это не волнует: да, помрешь ты быстрее, но за это время успеешь наплодить других, они тоже проживут недолго, но уже родятся следующие… Для конкретного человека это смерть, а в целом для человечества — вариант выигрышный, и именно те племена, которые перешли на мясо, и выжили.
Но стоит ли вам так бодрить себя сегодня, чтобы быстрее умереть завтра?
Голова соображала, а потом мы поели котлет
Для физической энергии мясо хорошо, а вот голове после мяса хочется спать: мясо — трудноперевариваемый продукт, и в порядке помощи кровь перебрасывается от головы к желудку. После этого желудок начинает переваривать, а вот голова — плохо соображать. Соответственно, если вы вяло сидите в городе, питаетесь жирными колбасами и запиваете это бульончиками, то после каждого такого сытного обеда у вас будет тяжелая голова.
Никакой психолог в перерыве на тренинге не будет кормить народ жирными борщами, мясом и прочим, потому что тогда во вторую часть тренинга народ будет сонно клевать носом — проверено неоднократно.
Прекращайте есть мясо — поумнеете.
Мясо и сосуды
Но тяжелая голова — только начало, потому что забитые дерьмом сосуды — нечто более серьезное. Возможно, вы слышали: «Мясо засоряет организм шлаками». Я это слышал тоже, но долгое время для меня это было абсолютно пустой фразой: что за «шлаки», кто их видел, кому они мешают — у меня все нормально! А потом друзья мне помогли и устроили зксклюзив — экскурсию в морг: вы знаете, это впечатляет! На картинках в медицинских атласах наши вены и артерии рисуют красивыми аккуратными трубками, и я почему-то был уверен, что наши сосуды действительно такие же, как пластмассовые коктейльные трубочки в «Макдональдсе». Нет. Такие сосуды только у детей. А у вас это больше похоже на трубы, забитые вязким и склизким дерьмом, как в канализации старых хрущевских пятиэтажек. Представили? Ощутили? Так вот, ваши сосуды делают такими же вкусные котлетки и жирные колбаски. Жуйте на здоровье!
Чтобы все было конкретнее: засучите рукава и приглядитесь к синим жилкам на сгибе рук: у вас еще все ровненько? Или где-то уже появляются утолщения, как кружочки станции метро на линиях метрополитена? Это — жировые бляшки. Год назад еще не было, а тут раз — и опа! Плыла бляшка по сосуду, встала поперек сосуда, теперь кровь ищет возможность пройти мимо этой бляшки. Растянула сосуд — вам повезло… Не повезло — закупорка сосуда. Закупорка в районе мозга — получаете инсульт, в районе сердца — инфаркт. Простенько и мгновенно. Что вам больше нравится?
Как влияет мясо на ваш характер
Сторонники кошерного питания рассказывают очень любопытные вещи, очень житейски очевидные. Они обращают наше внимание на то, что если специально очень уж не озаботиться, то любое животное в тот момент, когда его убивает, это понимает.
А чего тут не понять: на обычном производстве теленку проламывает череп мужик с топором, а курице отрезает голову девушка большими ножницами.
А когда над твоей головой взвивается топор или, подвешенная за ноги, наблюдаешь блеск приближающегося к твоему горлу ножа, то в кровь мгновенно вспрыскиваются все вещества, которые эволюционно работают на две программы: бежать или бить. Страх и ярость: вот что происходит с организмом на бойне. Каждый раз, перед тем как стать мертвым мясом, в это еще живое мясо по полной программе инстинктивно вспрыскиваются те вещества, которые заряжают мясо на реакции страха или ярости. А потом вы это мясо едите. И те люди, которые увлекаются мясом, по характеру реакций чаще оказываются людьми, которые кого-то боятся и, может быть в связи с этим, склонны кого-то бить. Хочу ли я иметь это в моем характере? Не хочу.
Разрешите вас обнюхать
Когда вы перейдете с колбасы на салатики, у вас прекратятся прыщи, угри и прочие ненужные вам украшения, плюс изменится запах изо рта. Пока вы жрете мясо, вам требуются дезодоранты, чтобы не вонять. Наверное, вы найдете человека, которого это не волнует просто потому, что он воняет так же и поэтому привык, но если вы хотите, что бы у вас был хороший запах, лучше питаться чем-то другим.
Итого
Мясо и рыбу (как упрощенный, ослабленный вариант мяса) лучше подарить другим людям. Я без них живу уже два десятилетия. Сейчас мне так странно, когда люди едят колбасу, сосиски, сардельки, котлеты: если расслабиться, я могу наблюдать это нормально, без внутренне протестного отношения, но это так странно, когда люди такое себе кладут в рот! Наверное, я про что-то забыл.
Когда и какое можно мясо есть
Исключать мясо из своего рациона категорически? Не думаю. Приучать организм к совершенно стерильной еде тоже едва ли правильно, иногда свой организм нужно тренировать мясом, рыбой и другими пищевыми нагрузками, соответственно варианты в питании могут и должны быть. Мое решение компромиссно: в повседневном питании я обхожусь без мяса и ем его только на большие праздники, чтобы порадовать друзей и родственников. Соответственно, это выходит раз в несколько месяцев.
Помните, из Хайяма:
Вино запрещено, но есть четыре но:
Где, с кем, когда и сколько пить вино.
При соблюдении всех четырех условий
Всем здравомыслящим вино разрешено.
Также и мясо: мясо можно есть, если оно хорошо отваренное, слив с него весь бульон (в бульоне как раз вся самая дрянь), либо как шашлычки с зеленью на природе, где вы много двигаетесь и все надежно сожжете. Не пивом зальете, а сожжете, когда много и с удовольствием двигались, бегали, плавали, прыгали в волейболе или хотя бы проходили большие дистанции. Заметим, чтобы вы могли это делать, нужно быть здоровым человеком, поэтому нужно запомнить: «Позволить себе есть мясо может только очень здоровый человек».
Сколько еды человеку надо
Как же питаться? Во-первых, надо питаться меньше. Я очень доволен, что в свое время практиковал лечебное голодание: я ничего не вылечил ровно потому, что лечить собственно и нечего было, но с тех прочувствовал главное: если я поел — здорово, я сыт и энергичен, если я не поел — великолепно, это еще лучше, это очищение организма и лечебная для него процедура.
Только наивный человек думает, что мы едим потому, что организму надо питаться, восстанавливая себя. Не-а. Еда для нас, как правило, другое, а именно возможность отдохнуть плюс дополнительный источник радости. Действительно, вокруг дела, хлопоты, нагрузки, напряги — куда бы от них убежать? Ура, пора перекусить! Последите за собой: чаще мы едим не от голода, не по природной необходимости восполнить витамины, белки и углеводы, для нас еда — легальный способ убежать от работы. Да? Больше неприятностей в жизни — больше хочется есть. А жизнь прекрасна, к делу тянет — о еде легко забываем, и это прекрасно, ровно потому что если объем обычно потребляемой вами пищи поделить пополам, то это и будет то, что реально нужен вашему организму.
Ужас! Это что же, целый день работать?!
Ешьте меньше, и радости в жизни будет больше.
Плюсы японской кухни
Японская кухня — довольно дорогая, но учтите и то, что в Японии одна из самых высоких продолжительность жизни. Японцы — очень разумная нация, вспомните хотя бы их известную пословицу: «Раньше мы ели тыкву, потому что мы были бедные, а сейчас мы едим тыкву для того, чтобы дольше быть богатыми». Рис, овощи-фрукты, зелень, а также все то, что дает японцам море: морская капуста, креветки, осьминоги, гребешки, кальмары — все и вкусно, и разнообразно.
Вам посолить?
Вашему организму соль нужна, но солить вам ничего не надо: все необходимые граммы вы получаете, когда едите сыр, яйца, молоко, хлеб и все другие продукты, в которых соль содержится естественным образом. Все остальное — уже избыток хлористого натрия, а чем это вам грозит, спросите врачей. Если хотите добавить вкуса, можно использовать морскую соль или естественно подсоленные морепродукты, а еще лучше — открыть для себя естественный вкус пищи без соли. Поваренная соль — это наркотик, на который легко подсесть и трудно соскочить, но для человека, который на соль уже подсел, несоленая пища объективно пресна. Объективно пресна! Впрочем, для человека природного, не привыкшего (или отвыкшего) есть соль, соленая еда — это просто горько. Объективно горько! Все объективно — и все зависит только от вашей привычки.
О сладкой жизни
Сам по себе сахар — это белый порошок достаточно пресного вкуса, содержащий углеводы, легко перерабатываемые в жиры. Ни витаминов, ни других полезных веществ в сахаре нет, а жир с его помощью вы набираете элементарно.
Специально для худых — худой тоже может быть жирным и дряблым, так же как и полный может быть накачанным и энергичным, без капельки жира.
Вам этот лишний вес нужен? Мне нужна жизнь, мне нужно здоровье, а в сахаре этой жизни я не вижу. Куда как разумней вместо сладкого чая выпить соку, кефира или разнообразные бифидо культуры. Ради бога. А еще лучше — простая чистая вода.
А для любителей чая — пожалуйста, но не как завершение еды, а минимум полчаса позже. Тогда и съеденное переварите как следует, и, кстати, дополнительный перерыв от работы получаете. Что всегда приятно.
Ода здоровому образу жизни
Я выбираю растительную пищу и морепродукты не из абстрактно гуманистических соображений: «Животных нельзя убивать, потому что они живые существа» — идеология здесь ни при чем. Я хочу быть бодрым, я не хочу спать, я не хочу быть тяжелым, я не хочу иметь канцерогены и хочу жить долго.
Жить хочется бодро, и пока это получается. Я смотрю на людей, которые едят жирные беляши, запивают это желтым пивком и затягивают в себя сигаретный дым — и понимаю, что им дорога не жизнь, а что-то другое. Конечно, дело не только в мясе: надо вовремя ложиться спать, заниматься спортом, обливаться холодной водой, а самое главное, надо любить жить! Иногда я встречаю своих бывших одноклассников и показываю их своим спутникам: «Смотрите, я учился с ним в одном классе!» У людей вытягиваются лица. «Он учился с вами? Этот рыхлый, тяжелый, со старой кожей человек — ваш ровесник?»
Источник текста: econet.ruИнтервальное голодание считается древним секретом здоровья, так как оно практикуется на протяжении всей человеческой истории. Оно также считалось секретом, потому что эта мощная привычка была практически забыта. Но сейчас многие заново открывают диетическое воздействие ИГ. Голодание может принести огромную пользу, если сделать всё правильно: потеря веса, купирование диабета 2 типа, увеличение энергии и многое другое.
Специалист по вопросам ИГ, доктор Джейсон Фанг, подготовил это руководство для начинающих, из которого вы можете узнать об этом всё, что хотите.
http://econet.ru/uploads/pictures/39...g2-800x532.jpg
Периодическое голодание (пост) — это голод в прямом смысле или нет?
Нет. Голодание отличается от голода в одном значимом аспекте. Контроль. Голод — это вынужденное отсутствие пищи. Он не считается намеренным или контролируемым действием. С другой стороны, пост — добровольное воздержание от пищи ради духовного совершенствования, здоровья или по другим причинам.
Пища легко доступна, но вы решили не есть её. Это может быть любой период времени, от нескольких часов до нескольких дней или даже недель подряд. Вы можете начать пост в любое время по своему выбору, и можете закончить его также по собственному желанию. Вы можете начать или остановить пост по любой причине или без причины.
Пост не имеет стандартной продолжительности, так как это просто отсутствие еды. В любое время, когда вы не едите, вы поститесь. Например, вы можете устроить пост между ужином и завтраком на следующий день, в течение приблизительно 12-14 часов. В этом смысле, пост следует рассматривать как часть повседневной жизни.
Рассмотрим термин «break fast» (прервать/разрушить пост). Это обозначающее завтрак слово относится к еде, которая разрушает ваш пост, что делается ежедневно. Так, английский язык неявно признает, что пост следует проводить ежедневно, даже в течение короткого времени.
Пост не что-то странное и диковинное, а часть повседневной, нормальной жизни. Это, пожалуй, самый старый и самый мощный метод диетотерапии, который можно представить. Тем не менее, мы как-то забыли его поразительную силу и проигнорировали терапевтический потенциал ИГ.
Изучение того, как правильно проводить пост, даёт нам возможность решить, стоит ли его использовать или нет.
Интервальное голодание
Как работает ИГ?
По своей сути пост просто позволяет организму сжигать лишний жир. Важно понимать, что это нормально и люди развивались так для того, чтобы поститься без вредных последствий для здоровья. Жир — просто энергия из пищи, которая сохраняется про запас. Если вы ничего не едите, тело будет просто «есть» свой собственный жир для получения энергии.
Жизнь находится в равновесии. Хорошее и плохое. Инь и янь. То же самое относится к еде и посту. Голодание, в конце концов, это просто обратная сторона еды. Если вы не едите, вы поститесь. Вот как это работает:
Когда мы едим, энергии из пищи в организм человека попадает больше, чем можно использовать сразу. Часть этой энергии должна храниться для последующего использования. Инсулин является ключевым гормоном, вовлечённым в хранение энергии из пищи.
Инсулин повышается, когда мы едим, помогая хранить избыток энергии двумя различными способами. Сахар может быть связан в длинные цепочки, называемые гликогеном, и затем сохраняться в печени. Однако, пространство для его хранения ограничено, и как только все резервы будут заполнены, печень начинает превращать избыток глюкозы в жир. Этот процесс называется De-Novo Липогенез (буквально означает Создание жира заново).
Часть этого вновь созданного жира хранится в печени, но большинство экспортируется в другие жировые депо в организме. Несмотря на то, что это более сложный процесс, никаких ограничений на количество жира, который может быть создан, не существует. Таким образом, две дополнительные системы хранения пищевой энергии существуют в нашем организме. Одна из систем легко доступна, но с ограниченным пространством для хранения (гликоген), а к другой гораздо труднее получить доступ, но она имеет неограниченное пространство для хранения (жир).
Процесс идёт в обратном направлении, когда мы не едим (постимся). Уровни инсулина падают, сигнализируя телу начать сжигание накопленной энергии, так как её больше не поступает из пищи. Содержание глюкозы в крови падает, поэтому организм должен теперь вытащить глюкозу из хранения, чтобы сжечь для получения энергии.
Гликоген является наиболее легко доступным источником энергии. Он распадается на молекулы глюкозы, чтобы обеспечить энергию для других клеток. Он может обеспечить достаточно энергии для тела в течение 24-36 часов. После этого тело начнёт сжигать жир для получения энергии.
Итак, тело существует только в двух состояниях – сытом (высокий инсулин) и постящемся (низкий инсулин). Мы или откладываем пищевую энергию, или сжигаем её. Либо одно, либо другое. Если еда и голодание находятся в балансе, то мы не прибавим в весе.
Если мы начинаем питаться сразу после того, как скатываемся с постели, и не останавливаемся до тех пор, пока не ложимся спать, мы проводим почти всё время в сытом состоянии. Со временем мы набираем вес, т.к. не выделили нашему организму время для сжигания энергии из пищи.
Чтобы восстановить баланс или похудеть, нам просто нужно увеличить количество времени, в течение которого мы сжигаем энергию из пищи (голодание). По сути, пост позволяет организму использовать всю накопленную энергию. В конце концов, это то, что нам подходит. Важно понимать, что в посте нет ничего плохого. Пост существует, так как наше тело предназначено для этого. Так живут собаки, кошки, львы и медведи. Так живут люди.
Если вы постоянно едите, как это часто рекомендуется, то тело будет просто использовать поступающую энергию из пищи и никогда не будет сжигать жир. Вы лишь накапливаете его. Тело будет хранить жир даже тогда, когда нечего есть. Вам не хватает баланса. Не хватает поста.
Интервальное голодание
Преимущества интервального голодания?
Самым очевидным преимуществом ИГ является потеря веса. Тем не менее, существует множество преимуществ помимо этого, многие из которых были широко известны в древности.
Периоды голодания часто называют «чисткой», «детоксикацией», или «очищением», но идея та же — воздерживаться от приёма пищи в течение определенного периода времени для улучшения здоровья. Люди думают, что это время воздержания от пищи очистит их системы органов от токсинов и омолодит их.
Некоторые из предполагаемых преимуществ поста, оказывающих влияние на организм:
Улучшение ясности и концентрации ума
Потеря веса и жира
Понижение уровня инсулина и сахара в крови
Купирование сахарного диабета 2 типа
Увеличение энергии
Улучшение сжигания жира
Повышение уровня гормона роста
Понижение уровня холестерина в крови
Профилактика болезни Альцгеймера (потенциально)
Увеличение продолжительности жизни (потенциально)
Активация клеточного очищения (потенциально) путем стимулирования аутофагии (открытие, за которое была присвоена Нобелевская премия по медицине в 2016 году)
Уменьшение воспалений
Другие преимущества
Голодание предлагает множество важных уникальных преимуществ, которые не доступны в обычных диетах. Диета обычно усложняют жизнь, а пост упрощает. Диета стоит немало денег, а пост по своей сути бесплатен. Диета может занять некоторое время, а пост экономит время. Диета имеет ограничения, пост доступен в любом месте. Диета имеет разную эффективность, пост же имеет неоспоримую эффективность. Не существует более мощного метода для снижения уровня инсулина и снижения массы тела.
Виды интервального голодания
Короткий пост (<24ч)
ИГ предлагает бесконечную гибкость. Вы можете голодать долго или не очень, как вам нравится, но вот некоторые популярные схемы. Как правило, более короткие посты делаются чаще.
16: 8
Этот пост включает в себя ежедневное голодание в течение 16 часов. Иногда его называют «пищевым 8-часовым окном». Вы едите в течение 8 часов и поститесь оставшиеся 16 часов. Как правило, это делается ежедневно или почти каждый день.
Например, вы позволяете себе поесть в течение 11:00 и до 19:00 вечера. Как правило, это означает пропуск завтрака, и вы едите два или три раза в день в течение этого 8-часового периода.
20: 4
Схема включает в себя «пищевое 4-часовое окно» и 20 часов голодания. Например, вы едите между 2 и 6 часами дня и каждый день и поститесь остальные 20 часов. Как правило, предполагается либо один большой приём пищи или два приёма поменьше в течение этого периода.
Более длинные посты (> 24 часа)
24-часовые посты
Схема включает в себя пост от ужина до ужина (или от обеда до обеда). Если вы съели ужин в день 1, то пропускаете завтрак и обед на следующий день, и снова едите ужин в день 2. Это означает, что вы по-прежнему питаетесь ежедневно, но только один раз в течение дня. Как правило, такой пост осуществляется два-три раза в неделю.
5: 2
Д-р Майкл Мосли популяризировал этот вариант в своей книге «The Fast Diet» (Быстрая Диета). Он включает в себя 5 регулярных дней употребления пищи и 2 дня поста. Тем не менее, за эти два дня поста разрешается съесть 500 калорий в каждый день. Эти калории можно употреблять в любое время в течение дня — либо растянуть на весь день, либо в качестве одного приёма пищи.
36-часовые посты
Схема включает в себя пост в течение всего дня. Например, если вы съели ужин на день 1, то поститесь в течение всего дня 2 и не употребляйте пищу до завтрака дня 3. Получается, как правило, 36 часов голодания. Такой пост даёт более мощное преимущество в потере веса. Другая его выгода в том, что он избегает соблазна переесть за ужином на 2-й день.
Расширенный пост
Вы можете поститься почти до бесконечности. Обычно для постов длительностью больше 48 часов я рекомендую приёмы поливитаминов, чтобы избежать дефицита питательных микроэлементов. Мировой рекорд такого поста составляет 382 дней, так что находиться на расширенном варианте в течение 7-14 дней, безусловно, возможно.
Я не рекомендую голодания более 14 дней в связи с высоким риском развития синдрома повторного кормления.
Часто задаваемые вопросы о посте:
1. Кто не должен голодать?
Вы не должны поститься, если вы:
Имеете пониженную массу тела (ИМТ <18,5)
Беременны: вам нужны дополнительные питательные вещества для вашего ребенка.
Находитесь на грудном вскармливании: вам нужны дополнительные питательные вещества для вашего ребенка.
Являетесь ребенком до 18 лет: вам нужны дополнительные питательные вещества для роста.
Вы можете поститься, но, возможно, потребуется наблюдение врача, при следующих условиях:
Если у Вас есть сахарный диабет 1-го типа — или 2-го типа.
Если вы принимаете лекарства по рецепту врача.
Если у вас есть подагра или высокий уровень мочевой кислоты.
2. Не попаду ли я в режим голодания благодаря посту?
Нет. Это самый распространенный миф о посте. На самом деле, истина как раз в обратном. Исследования убедительно показывают, что пост увеличивает базовый уровень метаболизма человека.
3. Могу ли я тренироваться во время поста?
Да. Вы должны продолжать все свои обычные действия, в том числе физическую активность, во время поста. Вам не нужна пища, для того чтобы обеспечивать энергию для физических упражнений, поскольку в течение этого времени организм будет сжигать жир для получения энергии. И это отлично!
4. Каковы возможные побочные эффекты?
Может быть целый ряд возможных неприятных побочных эффектов. Вот что нужно делать, если вы столкнетесь с ними:
Запор является распространенным явлением. Меньше употребляемой пищи означает меньше опорожнений. Вам не нужны лекарства, если вы не испытываете дискомфорта. Могут облегчить ситуацию стандартные слабительные.
Головные боли могут возникнуть но, как правило, они исчезают после первых проб голодания. Приём дополнительной дозы соли часто помогает смягчить этот побочный эффект.
Минеральная вода может помочь, если ваш желудок часто дает знать о себе.
Другие возможные побочные эффекты включают головокружение, изжогу и мышечные спазмы.
Более серьёзным побочным эффектом является синдром возобновленного кормления. К счастью, это случается редко и бывает, как правило, только с расширенными постами (5 дней или более).
5.Почему мой уровень сахара в крови поднимается во время поста?
Это происходит из-за гормональных изменений, которые происходят во время голодания. Ваше тело производит сахар для того, чтобы обеспечить энергию для вашей системы. Это изменение феномена «утренней зари» (повышение концентрации глюкозы в крови утром).
6. Как управлять голодом?
Самое главное понять, что голод приходит как волна. Большинство людей опасаются, что голод будет увеличиваться до тех пор, пока не станет невыносимым, но этого не происходит. Вместо этого голод приходит волнами. Если вы просто проигнорируйте его и выпьете чашку чая или кофе, он уйдет.
Во время длительных голоданий голод часто увеличивается во второй день. После этого, он постепенно отступает; и многие сообщают о полной потере ощущения голода на 3-4 дни. Ваше тело теперь питается от жира. В сущности, тело ест свой собственный жир на завтрак, обед и ужин, и поэтому вы больше не испытываете голода.
7. Пост сжигает мышцы?
Нет. Во время голодания организм первым делом расщепляет гликоген до глюкозы для получения энергии. После этого организм увеличивает распад жиров для получения энергии. Избыточные аминокислоты (строительные блоки белков) также используются для производства энергии, но организм не сжигает свои собственные мышцы ради топлива.
Нужно сильно напрячь воображение, чтобы представить, что наш организм хранит энергию так тщательно в виде гликогена и жира только для того, чтобы сжигать мышечную массу, когда это необходимо.
Голодание практикуется на протяжении тысяч лет без труда. По моему опыту, из более чем 1000 пациентов, находящихся на различных режимах поста, ни один не жаловался на то, что заметил существенную потерю мышечной массы.
8. Каковы ваши главные подсказки для ИГ?
Вот девять лучших советов, кратко:
Пейте воду
Оставайтесь занятым
Пейте кофе или чай
Пережидайте волны голода
Не говорите тем, кто не поддерживает вас, что вы поститесь
Дайте себе один месяц
Придерживайтесь LCHF диеты между периодами голодания. Она уменьшит чувство голода и делает пост гораздо проще. Она также может увеличить эффект потери веса и купирования диабета 2 типа и т.д.
Не переедайте после поста
9. Как прервать пост?
Осторожно. Чем дольше вы поститесь, тем более осторожно вы должны выходить из него. Для кратковременных голоданий слишком большие приёмы пищи после ИГ (ошибка, которую делали все, и я в том числе), как правило, дают боль и тяжесть в животе. Но это не очень серьёзная проблема, люди быстро учатся питаться после поста настолько нормально, насколько это возможно.
10. Разве завтрак каждое утро не является священным приёмом пищи?
Нет, это не так. Это старое заблуждение основано на спекуляции и статистике, и оно не выдерживает проверки фактами. Пропуск утреннего приёма пищи просто даёт вашему телу больше времени, чтобы сжигать жир для получения энергии. Поскольку голод обычно самый низкий по утрам, часто бывает проще простого пропустить завтрак и прервать пост позже в тот же день.
11. Могут ли женщины поститься?
Безусловно. Единственное исключение составляют женщины, которые имеют недостаточный вес, беременны или на грудном вскармливании. Кроме этого, для них нет особых причин, чтобы не попробовать. Женщины имеют проблемы во время поста, но такие же, как у мужчин. Иногда женщины не получают результата, которого они хотят, но это происходит и с мужчинами.
Женщины постились в течение тысяч лет без особых происшествий. Исследования показывают, что средняя потеря веса для женщин и мужчин на посту одинакова.
12.Пост — то же самое, что сокращение калорий?
Абсолютно нет. Голодание сокращает время, затрачиваемое на еду и рассматривает вопрос «когда есть». Снижение калорийности рассматривает вопрос о том «что есть». Это отдельные вопросы, и их не следует путать друг с другом.
Голодание действительно уменьшает калории, но его преимущества простираются далеко за пределы этого.
13. Могу ли я похудеть?
Бесспорно. Почти немыслимо, что вы не потеряете вес, если не едите.
Я называю пост «Древняя тайна потери веса», так как он является одним из самых мощных диетических мероприятий для снижения веса, однако он был почти полностью забыт в последние годы.
Как начать ИГ?
Теперь, когда вы знаете всё, что необходимо, для успешного проведения поста, с чего мы начнём? Просто выполните следующие действия:
Решите, какой тип поста вы будете использовать.
Решите, сколько времени вы будете поститься.
Начните пост. Если вы чувствуйте себя не особо хорошо, или если есть какие-либо проблемы, то остановитесь и обратитесь за помощью.
Продолжайте свою обыкновенную деятельность без еды. Будьте занятым и живите, как обычно. Представьте, что ваш организм ест вкусный обед из собственных жировых запасов.
Прервите пост аккуратно.
Повторите.
Да. Это действительно настолько просто.
А. Л. Красновский, С. П. Григорьев, Р. М. Алёхина, И. С. Ежова, И. В. Золкина, Е. О. Лошкарева
Кафедра внутренних болезней медико-биологического факультета
ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова»
В статье отражены современные представления об этиологии дефицита витамина В12, в том числе медикаментозно индуцированного. Особое внимание уделено диагностическим алгоритмам в случае явных и латентных форм дефицита. В качестве метода выбора для диагностики дефицита витамина В12 рекомендуется использовать определение уровня холотранскобаламина, а в качестве дополнительных методов выявления метаболического дефицита витамина В12 – измерение уровней гомоцистеина или метилмалоновой кислоты. Представлены алгоритмы ведения больных с клиническим подозрением на дефицит витамина В12 и с наличием субклинического дефицита. Рассмотрена возможность применения пероральных препаратов витамина В12 для коррекции низкого уровня кобаламина у бессимптомных пациентов, а также в качестве поддерживающей терапии у больных с клиническими проявлениями дефицита витамина В12.
Введение
Классическая картина В12-дефицитной анемии описана Томасом Аддисоном в середине XIX в.: глоссит с характерными неврологическими проявлениями на фоне анемического синдрома. В таких случаях распознавание заболевания не составляет большого труда и требует лишь лабораторного подтверждения перед назначением лечения, своевременное начало которого часто приводит к полному выздоровлению пациента. Серьезной диагностической проблемой является наиболее часто встречающаяся субклиническая форма дефицита витамина В12 – без развития анемии.
Отсроченная терапия может приводить к развитию стойких неврологических отклонений. В связи с этим особую важность приобретает знание неспецифических проявлений дефицита витамина В12, причин его возникновения, а также информативных подходов к диагностике и эффективных методов лечения этого состояния [1].
Патологический процесс при дефиците витамина В12 затрагивает практически все органы и системы, характер и тяжесть клинических проявлений в каждом случае индивидуальны и зависят, помимо длительности существования и степени выраженности дефицита, от целого ряда сопутствующих факторов. Умеренный дефицит манифестирует с клинических проявлений общеанемического синдрома (одышка, учащенное сердцебиение, бледность, головокружение и т. п.), появляется хантеровский глоссит (атрофия сосочков, «лакированный» язык), а затем присоединяются неврологические нарушения (дистальная сенсорная нейропатия). Однако такая последовательность возникновения симптомов вовсе не обязательна: неврологические проявления часто предшествуют развитию анемического синдрома и отклонений в клиническом анализе крови (макроцитарная анемия, панцитопения), а хантеровский глоссит встречается не более чем в 10 % случаев.
Дегенеративные изменения спинного мозга проявляются в демиелинизации волокон, составляющих задние и латеральные канатики. Без лечения двусторонняя периферическая нейропатия может прогрессировать до аксональной дегенерации и гибели нейронов.
Эти изменения ведут к нарушению проприоцептивной и вибрационной чувствительности и арефлексии. Появляются неуверенная походка, неловкость движений, которые сменяются спастической атаксией. Поражение периферических нервов проявляется нарушением восприятия вкуса и запахов, атрофией зрительного нерва.
В крайне тяжелых случаях завершается такая картина развитием деменции, возможны эпизоды развернутого психоза с галлюцинозом, паранойей и тяжелой депрессией [2]. В 20 % случаев такие неврологические проявления выявляются изолированно без сопутствующей анемии. В связи с этим дефицит витамина В12 необходимо включать в дифференциально-диагностический ряд у больных с неврологической симптоматикой неясного генеза, а промедление в установке диагноза и лечении может вести к необратимым последствиям.
Этиология дефицита витамина В12
Причиной классической В12-дефицитной анемии является аутоиммунная деструкция париетальных клеток желудка, что ведет к развитию атрофического аутоиммунного гастрита со сниженной продукцией внутреннего фактора Касла (ВФК), в комплексе с которым происходит всасывание 99% поступающего в желудок витамина В12 (внешнего фактора Касла).
К причинам дефицита витамина В12 относят также сниженное потребление богатой этим витамином пищи (в первую очередь животного происхождения, например, у строгих вегетарианцев, неимущих) и злоупотребление алкоголем. Однако в последние годы ведущим этиологическим фактором выступает нарушение высвобождения витамина В12, связанного с транспортными белками пищи, вследствие гипоили анацидного состояния, в том числе медикаментозно индуцированного (прием ингибиторов протонной помпы, блокаторов H2-гистаминовых рецепторов, антацидов), у больных после хирургических вмешательств на желудке. Показано, что риск развития В12-дефицитного состояния прямо пропорционален дозировке и длительности приема ингибиторов протонной помпы и блокаторов H2-гистаминовых рецепторов, а после их отмены риск значимо снижается [3]. Показано также развитие дефицита витамина В12 у больных, длительно принимающих метформин [4].
Механизмы развития дефицита в этом случае не установлены, однако отмечается зависимость от длительности лечения и дозы препарата. Увеличение уровня гомоцистеина на фоне снижения концентрации витамина В12 повышает исходно высокий риск сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа, в связи с чем, по мнению некоторых авторов, необходим скрининг дефицита витамина В12 среди больных, получающих метформин [4]. Эти и другие, более редкие причины дефицита представлены в таблице.
https://content.foto.my.mail.ru/mail...photo/h-63.jpg
Диагностика
Несмотря на высокую частоту и потенциальную тяжесть В12-дефицитных состояний, международных согласительных документов относительно методов диагностики и лечения до сих пор нет. Со временем меняется диагностический арсенал, накапливается клинический опыт, в связи с этим представляется актуальным ознакомление врачей с современными рекомендациями по ведению больных с данной патологией [5].
Клиническая значимость изолированного снижения уровня кобаламина (без клинических проявлений) сомнительна, в то же время у больных с явными клиническими проявлениями дефицита витамина В12 уровень кобаламина может оставаться в нормальных пределах (ложнонормальное содержание кобаламина). Следовательно, в ряде случаев оправданно использование дополнительных методов диагностики для выявления функционального или биохимического дефицита. К таким тестам относится определение плазменного уровня гомоцистеина, метилмалоновой кислоты (ММК) и сывороточной концентрации холотранскобаламина.
К сожалению, указанные исследования можно выполнить далеко не во всех лабораториях, осложняет ситуацию также отсутствие стандартных референсных границ. Таким образом, приходится констатировать отсутствие «золотого стандарта» диагностики дефицита витамина В12.
В связи с тем, что кобаламин и фолиевая кислота принимают участие в одних и тех же биохимических процессах и дефицит обоих витаминов приводит к развитию макроцитарной анемии, их уровень определяют одновременно. При истинном дефиците витамина В12 уровень фолиевой кислоты, как правило, оказывается нормальным или даже повышенным, однако возможен и комбинированный дефицит.
При дефиците витамина В12 и / или фолиевой кислоты в клиническом анализе крови выявляется макроцитарная, гипорегенераторная анемия в сочетании с появлением гиперсегментированных нейтрофилов. В то же время указанные изменения не являются специфичными и могут отсутствовать на ранних и даже поздних стадиях дефицита. Макроцитоз встречается при миелодиспластическом синдроме, у больных, злоупотребляющих алкоголем, страдающих заболеваниями печени, хронической обструктивной болезнью легких, гипотиреозом, при гемолизе, после кровотечений и спленэктомии.
Развитие макроцитоза возможно также на фоне приема некоторых лекарственных препаратов: используемых для лечения пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека / синдрома приобретенного иммунного дефицита (ингибиторов обратной транскриптазы, таких как ставудин, ламивудин, зидовудин), антиконвульсантов (вальпроевая кислота, фенитоин), антагонистов фолиевой кислоты (метотрексат), цитостатиков (алкилирующие агенты, пиримидин, ингибиторы пуринов), триметоприма / сульфаметоксазола, бигуанидов (метформин), холестирамина. Описаны также случаи ложного макроцитоза вследствие холодовой агглютинации, гипергликемии, выраженного лейкоцитоза [6]. При отсутствии дополнительных клинических и лабораторных проявлений изолированный макроцитоз не требует проведения дополнительных обследований [7]. В то же время при наличии дефицита витамина В12 макроцитоз может отсутствовать: у 25% больных с неврологическими проявлениями размер эритроцитов не меняется, т. е. нормальный размер эритроцитов не исключает наличия дефицита витамина В12.
Определение сывороточного уровня кобаламина в настоящее время является рекомендуемым начальным методом обследования больных с подозрением на дефицит витамина В12. При этом определяется общий кобаламин: как «неактивная» форма (хологаптокоррин – связанный с транскобаламином I и транскобаламином III витамин В12), так и «активная» (холотранскобаламин – связанный с транскобаламином II витамин В12). К сожалению, чувствительность и специфичность метода далеки от 100%, что не позволяет рассматривать его в качестве основного ориентира при постановке диагноза. В сомнительных случаях необходимо изучение вовлеченных в те же метаболические процессы, что и витамин В12, субстратов (гомоцистеин, ММК), по уровню которых судят о метаболическом или биохимическом дефиците витамина В12.
Считается, что уровень сывороточного общего кобаламина < 148 пмоль / л (200 нг / л) обладает чувствительностью 97 % в диагностике дефицита витамина В12 [8]. В то же время консенсуса относительно того, что считать пороговым значением, нет. В частности, непонятно, какой уровень считать субклиническим дефицитом для его диагностики и лечения на ранних стадиях. Высокий титр антител к ВФК может приводить к ложнонормальным результатам анализа на уровень кобаламина, что следует учитывать при интерпретации результатов [9].
Нужно также помнить о причинах повышения уровня кобаламина: прием препаратов витамина В12 (в том числе комплексных) перорально или в инъекциях (в таких случаях также изменяется картина периферической крови: например, на 8-й день таких инъекций у больных с дефицитом кобаламина может отмечаться ретикулоцитоз, что при плохо собранном лекарственном анамнезе направляет диагностический поиск по ложному пути), алкогольная болезнь печени, цирроз печени и острый гепатит, почечная недостаточность, хронический миелолейкоз, острый лейкоз, истинная полицитемия и миелофиброз, гепатоцеллюлярный рак, метастатическое поражение печени, рак молочной железы и рак толстой кишки. В таких случаях возможно парадоксальное повышение уровня кобаламина в крови при наличии симптомов дефицита витамина В12 и подтверждении биохимического (метаболического) дефицита по увеличению концентраций гомоцистеина и ММК.
Повышение уровня кобаламина в этих случаях связано с повышением концентрации неактивного витамина В12 (хологаптокоррина), в то время как уровень транскобаламина II и связанного с ним активного витамина В12 снижается, не обеспечивая ткани достаточным количеством последнего. Таким пациентам параллельно с исключением перечисленных заболеваний может быть показано проведение пробного лечения препаратами витамина В12.
Дефицит кобаламина уже на ранних сроках, порой до развития клинических проявлений, приводит к повышению сывороточной концентрации гомоцистеина, причем выраженность повышения пропорциональна степени тяжести дефицита. Однако повышение уровня гомоцистеина неспецифично для дефицита витамина В12, его отмечают также при дефиците фолиевой кислоты, витамина В6, у больных с почечной недостаточностью, гипотиреозом, известна наследственная предрасположенность к гипергомоцистеинемии. Референсные пределы для гомоцистеина также не унифицированы, хотя в большинстве лабораторий за повышенный уровень принимается концентрация > 15 мкмоль / л, в то же время признается необходимость разработки собственных нормативов каждой конкретной лабораторией в зависимости от используемого метода анализа.
При определении уровня гомоцистеина особенно большое значение придается преаналитическому этапу анализа: образец крови должен храниться в холодильнике, а центрифугирование должно быть проведено в течение 2 ч после получения образца.
Плазменный уровень ММК повышается при дефиците витамина В12, однако рост его отмечается также у больных с почечной недостаточностью, при гемоконцентрации и синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Несмотря на эти ограничения, выраженное повышение ММК (> 0,75 мкмоль / л) типично именно для дефицита витамина В12, хотя разные лаборатории дают различный верхний предел нормальных значений (от 0,27 до 0,75 мкмоль / л). Уровень ММК определяется дорогим методом газовой хроматографии / масс-спектрометрии, что ограничивает его широкое применение. Ложнонизкий уровень кобаламина при нормальном значении ММК и гомоцистеина может отмечаться у больных парапротеинемией, при этом после лечения данной патологии уровень кобаламина возвращается к норме.
Более высокая специфичность определения уровня холотранскобаламина по сравнению с уровнем кобаламина в диагностике дефицита витамина В12 была показана в нескольких исследованиях с оценкой уровня ММК в качестве референсного метода [10–12].
Авторы указанных исследований полагают, что определение уровня холотранскобаламина должно рассматриваться в качестве метода выбора для диагностики дефицита кобаламина. В то же время высказывается мнение, что выбранный в этих исследованиях референсный метод не может считаться таковым с учетом ограничений по чувствительности и специфичности ММК, описанных ранее [13, 14]. Несмотря на это, «серая зона» (т. е. интервал пограничных значений, при которых невозможна однозначная интерпретация результата) анализа на уровень холотранскобаламина меньше, чем «серая зона» анализа на концентрацию кобаламина, при этом улучшены чувствительность и специфичность нового метода.
У здоровых людей уровень холотранскобаламина колеблется от 19–42 пмоль / л (нижняя граница нормы) до 134–157 пмоль / л (верхняя граница нормы). По результатам недавно проведенного исследования, наименьшим нормальным значением этого показателя следует считать уровень < 32 пмоль / л. Определение уровня холотранскобаламина в рутинной клинической практике позволит уменьшить долю результатов, не подлежащих однозначной интерпретации, особенно у больных старше 65 лет.
Уровень кобаламина физиологически снижается при беременности и при приеме гормональных контрацептивов, однако концентрация холотранскобаламина не подвержена таким колебаниям, что делает его более надежным инструментом для оценки дефицита витамина В12 в этих клинических ситуациях [15]. Если учесть, что определение концентрации холотранскобаламина возможно при стандартном оснащении современной клинической лаборатории, а также не требует соблюдения особых условий на преаналитическом этапе, диагностические преимущества этого теста позволяют полагать, что в ближайшем будущем он будет рассматриваться в качестве метода выбора в начале диагностического поиска при подозрении на дефицит витамина В12.
Аутоиммунный гастрит – одна из причин необратимого снижения выработки ВФК, что ведет к развитию дефицита витамина В12 и мегалобластной анемии. Он может сопутствовать другим аутоиммунным заболеваниям, таким как тиреоидит Хашимото, сахарный диабет 1-го типа, витилиго и гипокортицизм.
Диагноз аутоиммунного гастрита подтверждается наличием антител к ВФК (АТ-ВФК). АТ-ВФК обладают высокой специфичностью в диагностике аутоиммунного гастрита (низкая частота ложноположительных результатов), в то время как чувствительность этого анализа невелика (40–60 %), поэтому отсутствие повышения уровня АТ-ВФК не позволяет исключить диагноз «аутоиммунный гастрит» (в таком случае можно говорить о «серонегативном» варианте по аналогии c серонегативными вариантами других аутоиммунных заболеваний). Частота серопозитивных результатов увеличивается с возрастом, а также выше в некоторых этнических группах (латиноамериканцы, афроамериканцы). Аутоиммунный гастрит – относительно редкое заболевание, поэтому проведение скрининга в общей популяции не оправданно. Вероятность диагноза повышается при наличии сопутствующих аутоиммунных заболеваний, а также у больных с отягощенной по аутоиммунному гастриту наследственностью. Высокий титр АТ-ВФК может приводить к ложнонормальным результатам исследования на сывороточный уровень кобаламина. В связи с этим при подозрении на дефицит витамина В12 (у пациентов с макроцитарной анемией или фуникулярным миелозом) определение уровня АТ-ВФК показано даже при нормальном (ложнонормальном) содержании кобаламина. В этих случаях показано определение уровня гомоцистеина или ММК с учетом особенностей преаналитического этапа анализа для диагностики биохимического (метаболического) дефицита витамина В12.
Нужно также учитывать, что некоторые виды анализа на АТ-ВФК (автоматизированный хемилюминесцентный анализ связывания кобаламина) могут давать ложноположительные результаты, если пациенту недавно проводили инъекции препаратов кобаламина.
В таких случаях к лабораторным наборам прилагается инструкция, в соответствии с которой проведение анализа невозможно, если уровень кобаламина в плазме превышает определенный порог (обычно > 295 пмоль / л, или 400 нг / л). Результаты анализов, основанных на связывании свиного или рекомбинантного внутреннего фактора, не зависят от содержания кобаламина в плазме и могут использоваться на фоне лечения препаратами витамина В12. Положительный результат анализа на антитела к париетальным клеткам желудка встречается у 10 % здоровых людей, т. е. тест обладает невысокой специфичностью, в связи с чем положительный результат недостаточен для диагностики аутоиммунного гастрита. При подозрении на аутоиммунный (а значит, атрофический) гастрит показано выполнение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) для исключения озлокачествления, в то же время необходимости в выполнении контрольной ЭГДС у таких больных нет.
Лечение дефицита витамина В12
Существуют разные схемы лечения дефицита витамина В12. В соответствии с рекомендациями, изложенными в руководстве по диагностике и лечению дефицита витамина В12 Общества гематологов Великобритании (2014), лечение проводится с помощью внутримышечных (в/м) инъекций гидроксикобаламина. При отсутствии неврологических проявлений лечение начинают с дозы 1000 мкг в день 3 раза в неделю в течение 2 нед, при наличии неврологических симптомов – через день в течение 3 нед, дальнейшая тактика определяется в зависимости от наличия или отсутствия клинического улучшения.
У больных с тяжелой анемией на фоне лечения препаратами витамина В12 может развиваться гипокалиемия, требующая одновременного назначения препаратов калия. На 7–10-й день лечения у больных с анемией ожидается ретикулоцитарный криз.
Если этого не происходит, возможно, имеет место латентный железодефицит и / или дефицит фолиевой кислоты. Если эти причины исходно исключены, необходимо продолжить диагностический поиск для выявления альтернативной причины анемии.
Поддерживающая терапия для больных без неврологических симптомов заключается в назначении гидроксикобаламина в дозе 1000 мкг в / м 1 раз в 3 мес, при наличии неврологического дефицита после достижения клинического эффекта гидроксикобаламин вводится в / м в дозе 1000 мкг 1 раз в 2 мес. Исследований, которые подтверждали бы эффективность и безопасность более высоких дозировок препарата, нет.
В России препараты гидроксикобаламина и метилкобаламина не зарегистрированы, единственной лечебной формой витамина В12 является цианокобаламин. В соответствии с рекомендациями, изложенными в руководстве по гематологии под ред. А.И. Воробьева [12], для лечения В12-дефицитной анемии цианокобаламин применяется по 1000 мкг в / м ежедневно в течение 4–6 нед, а гидроксикобаламин – по 1000 мкг в / м через день или по 500 мкг ежедневно в течение 4 нед.
Таким образом, 1000 мкг цианокобаламина приравниваются к 500 мкг гидроксикобаламина. После полной нормализации показателей крови проводят закрепляющую терапию: в течение 2 мес цианокобаламин вводят по 1000 мкг еженедельно, а затем пожизненно (при неустранимой причине, например у больных аутоиммунным гастритом или после гастрэктомии) по 1000 мкг 1 раз в месяц. Оксикобаламин можно вводить в меньшей дозе и реже – по 500 мкг 1 раз в 10 дней в течение первых 2 мес, затем по 500 мкг 1 раз в месяц пожизненно.
Гидроксикобаламин обычно переносится хорошо, к побочным эффектам относятся зуд, высыпания на коже, озноб, лихорадка, приливы жара, тошнота, головокружение и редко – анафилактические реакции вследствие гиперчувствительности к кобальту или другим компонентам препарата. С учетом перекрестной сенсибилизации к гидроксикобаламину и цианокобаламину лечение больных с аллергическими реакциями на препараты витамина В12 представляет большую проблему. Аллергологическое тестирование помогает в выборе подходящего препарата. В случае крайней необходимости лечение препаратами витамина В12 проводится в условиях стационара «под прикрытием» глюкокортикоидов, при этом должно быть все готово для оказания экстренной медицинской помощи в случае развития реакций гиперчувствительности.
Необходимо также отметить важность учета почечной функции, что стало очевидным после анализа результатов исследования DIVIN (витаминотерапия при диабетической нефропатии): назначение витаминов в высоких дозах (фолиевая кислота 2,5 мг, пиридоксин 25 мг и цианокобаламин 1000 мкг в сутки) приводило к ускоренному снижению скорости клубочковой фильтрации. Таким образом, применение цианокобаламина у больных с почечной недостаточностью может ухудшать отдаленный прогноз по основному заболеванию. В подобных случаях, возможно, следует отдавать предпочтение другим препаратам витамина В12 [17].
Прием цианокобаламина перорально в высоких дозах (1000–2000 мкг) обеспечивает пассивное (независимое от ВФК) всасывание 1 % потребляемой дозы, что может покрывать не только суточную потребность в витамине В12, но и оказывать лечебный эффект у больных с дефицитом витамина. В нескольких небольших рандомизированных исследованиях было показано, что лечение витамином В12 перорально в высоких дозах не уступает по эффективности введению препарата в / м как в отношении нормализации биохимических показателей (уровень кобаламина, гомоцистеина и ММК), так и в отношении купирования клинических проявлений (макроцитарной анемии и неврологических симптомов) [18, 19]. В своем исследовании M. C. Castelli и соавт. изучали эффективность ежедневного перорального приема цианокобаламина в дозе 1000 мкг в течение 90 дней в сравнении с в / м инъекциями [18]. Оба подхода оказались эквивалентны при оценке способности нормализовывать уровень кобаламина к 60-му дню лечения и уровни гомоцистеина и ММК к 90-му дню у больных с исходно низкой концентрацией кобаламина в крови.
А. М. Kuzminski и соавт. сравнивали аналогичную схему в / м введения цианокобаламина с ежедневным пероральным приемом препарата в дозе 2 мг в течение 120 дней у больных с В12-дефицитной анемией или с неврологическими проявлениями дефицита [19].
В обеих группах происходило быстрое купирование симптомов дефицита, к 120-му дню по биохимическим параметрам (уровни кобаламина, гомоцистеина и ММК) препарат в пероральной форме превосходил в / м. В Кокрановском обзоре 2015 г. также показано, что лечение витамином В12 перорально не уступает по эффективности введению препарата в / м [20]. В серии клинических наблюдений было показано, что перевод больных с в / м инъекций на прием препарата перорально в течение 18 мес не сопровождался рецидивом клинических или гематологических проявлений, которые требовали бы возобновления инъекционной терапии. При этом лечение таблетированной формой оказалось предпочтительным и для больных – 83% не пожелали возвращаться к инъекционной форме [21].
В другом аналогичном исследовании спустя 6 мес после перевода на ежедневный пероральный прием витамина В12 71% пациентов высказались в пользу этого более комфортного, с их точки зрения, метода лечения [22].
Необходимость являться в клинику или вызывать медсестру для проведения в / м инъекций отнимает время у больных и у медицинского персонала, инъекции болезненны, сопряжены с риском постинъекционных осложнений, в том числе кровоизлияний у больных, получающих антиагреганты или антикоагулянты, кроме того, инъекционная терапия обходится дороже. В канадском исследовании посчитано, что перевод больных с дефицитом витамина В12 с инъекционной на пероральную терапию в течение 5 лет сэкономит для бюджета здравоохранения 13,6 млн долларов США [23].
Несмотря на очевидные преимущества таблетированной терапии, врачи по-прежнему придерживаются назначения препарата в инъекциях. В какой-то мере это связано с тем, что практически все исследования по оценке эффективности пероральной терапии проводились в условиях стационара и тщательного наблюдения за больными, что не позволяет экстраполировать результаты на обычную амбулаторную практику, где приверженность к лечению будет, очевидно, ниже. По понятным соображениям, таблетированная терапия не будет эффективна у больных с синдромом мальабсорбции (например, после резекции подвздошной кишки, при тяжелой нелеченой целиакии). Но главная причина заключается в том, что препарат практически недоступен в какой-либо иной форме, кроме инъекционной. Таблетированные формы активно используются только в Швеции и Канаде [24]. В Государственном реестре лекарственных средств России зарегистрировано единственное вещество по международному непатентованному названию для лечения дефицита витамина В12 – цианокобаламин, причем подавляющее большинство зарегистрированных препаратов производятся в инъекционной форме.
Цианокобаламин в невысоких дозах (50–200 мкг) входит в состав комбинированных таблетированных поливитаминных препаратов или витаминно-минеральных комплексов, в то же время неинъекционных средств для специфического лечения дефицита витамина В12 практически нет. В 2008 г. зарегистрирован цианокобаламин в форме ректальных свечей (500 мкг). В соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарат следует вводить 2 раза в сутки. Однако купить это лекарственное средство, например в Москве, практически невозможно: в аптеках его нет. Высокое содержание цианокобаламина (до 5000 мкг в таблетке) можно встретить в некоторых биологически активных добавках, отношение к которым среди врачей справедливо настороженное вследствие отсутствия доказательств их эффективности и безопасности. Играет роль и недостаточная осведомленность врачей о возможности лечения дефицита витамина В12 неинъекционными средствами.
В учебниках по физиологии и фармакологии для медицинских высших учебных заведений до сих пор указывается, что «усвоение витамина В12, поступающего в организм с пищевыми продуктами, возможно лишь при взаимодействии его с внутренним фактором Касла» [24]; «если внутренний фактор по каким-либо причинам отсутствует (например, в результате резекции желудка), цианокобаламин следует вводить парентерально» [25]. В то же время уже более 60 лет назад доказано, что около 1% поступающего через желудочно-кишечный тракт витамина В12 всасывается путем пассивной диффузии независимо от ВФК. С учетом суточной потребности в витамине В12, которая составляет 3 мкг [24], дозировка 1000 мкг в таблетках в полной мере покрывает физиологическую потребность и может обеспечивать терапевтический эффект у больных с дефицитом витамина В12 даже в случае отсутствия ВФК (например, у больных аутоиммунным гастритом, после резекции желудка) [20].
В руководстве по гематологии под ред. А.И. Воробьева также указывается, что пероральное применение препарата в высоких дозах является альтернативой инъекционному пути введения: лечение начинается с ежедневного приема лекарственного средства в дозе 2000–4000 мкг в течение 4–6 нед, поддерживающая терапия – 1000 мкг цианокобаламина пожизненно [16]. Таким образом, отечественные рекомендации допускают возможность лечения больных таблетированными формами витамина В12, что позволяет надеяться на появление отечественных препаратов.
Предпринимаются попытки улучшить всасывание энтеральных форм витамина В12 с помощью изменения способа введения. Например, в исследовании А. Sharabi и соавт. показано, что прием препарата в форме таблеток для рассасывания не уступал по эффективности приему внутрь [26]. Учитывая ограниченный объем доказательных данных, в руководстве Общества гематологов Великобритании по лечению дефицита витамина В12 указывается, что начинать лечение, особенно у больных с тяжелым дефицитом, следует все же с инъекционной формы с возможным переходом на поддерживающий пероральный прием.
Отмечается, что некоторые больные могут предпочесть поддерживающую терапию в виде инъекций, полагая такое лечение более эффективным и удобным (отсутствие необходимости в ежедневном приеме препарата). При субклиническом дефиците кобаламина может быть эффективной терапия низкими дозами витамина В12 (50 мкг), однако в этих случаях следует соблюдать осторожность, чтобы не оставить без адекватного лечения латентные формы дефицита на фоне аутоиммунного гастрита. В этих целях больных предупреждают о необходимости немедленно сообщить врачу о появлении неврологических или иных симптомов дефицита.
Алгоритмы ведения пациентов с клиническим подозрением на дефицит витамина В12 и с наличием субклинического («лабораторного») дефицита представлены на рис. 1, 2. Субклинический дефицит витамина В12 встречается у больных с латентным течением атрофического гастрита, а также как проявление синдрома мальабсорбции на фоне лечения метформином или препаратами, снижающими продукцию кислоты железами желудка. Короткий курс лечения низкими дозами кобаламина при отсутствии классических клинических проявлений дефицита может оказаться полезным для таких больных, особенно в пожилом возрасте, так как у этих пациентов часто развивается мальабсорбция, а восполнение субклинического дефицита витамина В12 может улучшать когнитивные функции.
https://content.foto.my.mail.ru/mail...photo/h-62.jpg
https://content.foto.my.mail.ru/mail...photo/h-64.jpg
Заключение
В заключение приведем резюме рекомендаций гематологов по диагностике и лечению дефицита витамина В12 [5, 27].
•• Наличие овальных макроцитов и гиперсегментированных нейтрофилов в мазке периферической крови в сочетании с увеличением среднего объема эритроцитов требует исключения дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты.
•• Подозрение на дефицит витамина В12 требует одновременного исследования на уровень фолиевой кислоты с учетом тесной физиологической взаимосвязи функций этих витаминов.
•• Клинически выраженный или субклинический дефицит витамина В12 является показанием для обследования в целях выявления причины дефицита (в том числе сбор подробного анамнеза, проведение ЭГДС (диагностика атрофического гастрита), исследование кала на яйца гельминтов, диагностика более редких причин, указанных в таблице).
•• Интерпретация результатов лабораторных тестов, отражающих уровень витамина В12, должна проводиться с обязательным учетом клинических проявлений.
•• При наличии характерной для дефицита витамина В12 клинической картины уровень кобаламина < 148 пмоль / л (200 нг / л) следует расценивать как подтверждение дефицита.
•• Необходимо помнить о возможности ложного занижения уровня кобаламина, например у больных с дефицитом фолиевой кислоты и в связи с лабораторной погрешностью, поэтому при расхождении клинических и лабораторных данных показано проведение дополнительных исследований.
•• Неврологические проявления дефицита витамина В12 могут предшествовать развитию макроцитоза и анемии.
•• В случаях обоснованного клинического подозрения на наличие дефицита витамина В12 при сомнительных (не поддающихся однозначной интерпретации) результатах определения сывороточной концентрации кобаламина в качестве дополнительных методов диагностики биохимического (метаболического) дефицита витамина В12 можно использовать изучение уровней гомоцистеина или ММК. При этом следует учитывать, что анализ на ММК более специфичен в диагностике дефицита витамина В12, а результаты обоих исследований зависят от сохранности почечных функций.
•• Определение уровня холотранскобаламина должно рассматриваться в качестве метода выбора для диагностики дефицита витамина В12.
•• У больных с низким уровнем кобаламина при отсутствии анемии и признаков мальабсорбции показано исследование уровня АТ-ВФК для выявления латентно протекающего аутоиммунного гастрита.
•• Определение антител к париетальным клеткам желудка в целях диагностики аутоиммунного гастрита при отсутствии клинического или лабораторного подозрения на его развитие не рекомендуется.
•• Больным с подтвержденным диагнозом аутоиммунного гастрита (повышение уровня АТ-ВФК) с развитием анемии показана пожизненная поддерживающая терапия препаратами витамина В12.
•• При обоснованном клиническом подозрении на аутоиммунный гастрит у больных, негативных по АТ-ВФК, необходимо проводить лечение препаратами витамина В12. Клиническая эффективность в таких случаях оправдывает диагноз серонегативного аутоиммунного гастрита, который требует такого же подхода к терапии, как и серопозитивный вариант: пожизненная поддерживающая терапия препаратами витамина В12.
•• Лечение пероральными препаратами рекомендовано для коррекции низкого уровня кобаламина у бессимптомных пациентов, а также в качестве поддерживающей терапии после курса инъекций у больных с клиническими проявлениями дефицита витамина В12.
•• Сывороточный уровень кобаламина > 148 пмоль / л (200 нг / л) при обоснованном клиническом подозрении на дефицит витамина В12 требует проведения дополнительных тестов (определение уровней ММК, гомоцистеина или холотранскобаламина) с последующей попыткой лечения больных препаратами витамина В12 для оценки клинического эффекта.
•• У больных с субклиническим дефицитом кобаламина по результатам повторных анализов показано лечение препаратами кобаламина перорально в низкой дозе (50 мкг ежедневно) в течение 4 нед. Уровень кобаламина необходимо повторно оценить через 3 мес, при сохраняющемся дефиците показано проведение тестов 2-й линии (ММК, гомоцистеин, холотранскобаламин).
•• При приеме метформина следует определять уровень кобаламина 1-й раз через полгода, а затем раз в год. При выявлении дефицита витамина В12 тактика ведения пациентов соответствует приведенной на рис. 1, 2 в зависимости от клинической ситуации.
•• При отсутствии симптомов дефицита витамина В12 у женщин, получающих заместительную гормонотерапию или принимающих гормональные препараты в контрацептивных целях, при умеренном снижении уровня кобаламина (110–148 пмоль / л) рекомендуется употреблять богатую витамином В12 пищу, возможно назначение низкой дозы витамина В12 перорально.
•• Беременность приводит к снижению уровня кобаламина в плазме крови.
•• При наличии клинических проявлений дефицита кобаламина во время беременности рекомендуется провести курс из 3 инъекций витамина В12 с последующим анализом на уровень кобаламина через 2 мес после родов, чтобы удостовериться в отсутствии истинного дефицита.
•• Во время беременности по возможности следует определять уровень сывороточного холотранскобаламина, так как этот маркер обладает высокой специфичностью в отношении дефицита витамина В12 у беременных.
•• Вегетарианская диета предполагает высокую вероятность развития дефицита витамина В12, поэтому таким пациентам показан скрининг на дефицит кобаламина, особенно во время беременности и в период грудного вскармливания. При выявлении дефицита, а также беременным женщинам и кормящим матерям следует рекомендовать соответствующим образом скорректировать диету либо добавить препараты, содержащие витамин В12 в низких дозах, перорально.
•• В группе риска по развитию дефицита витамина В12 находятся больные, перенесшие хирургические операции на желудке (по поводу рака, ожирения), а также больные, страдающие атрофическим гастритом или длительно принимающие антисекреторные препараты. Подходы к наблюдению и лечению таких больных отражены на рис. 1, 2.
Источник: Журнал КЛИНИЦИСТ 3, 2016, ТОМ 10
Как показало исследование, результаты которого были опубликованы онлайн в журнале Headache, многим женщинам, у которых в конце менструации появляется мигрень, могут помочь препараты железа.
В этой статье группа исследователей из Института изучения головной боли в Дареме (Северная Каролина) выделяют новый тип головной боли, названный ими «мигрень в конце менструации».
Это состояние встречается нередко, но раньше оно не выделялось как самостоятельная разновидность головной боли. Как следует из названия, его основным отличительным признаком является ежемесячное появление в последние дни менструального кровотечения. В публикации описано 30 женщин с этим состоянием, при этом у большинства из них были обнаружены низкие уровни железа, что позволяет предположить возможную терапевтическую эффективность препаратов железа. Авторы работы считают, что мигрень в конце менструации не обусловлена гормонально, а, напротив, связано с кровопотерей во время месячных, которая приводит к краткосрочной транзиторной анемии и последующей мигрени. В дальнейшем необходимо продолжение исследований, направленных на подтверждение этой ассоциации, поиск потенциальных искажающих факторов и оценку ответа на терапию препаратами железа.
Важно отличать новый тип мигрени от классической менструальной мигрени: новый вариант головной боли возникает в конце месячных – в последние день-два кровянистых выделений или даже после их прекращения, а обычная менструальная мигрень, которая имеет гормональные причины, развивается за 1-2 дня до начала месячных или в первые 1-2 дня менструального цикла. Классическая менструальная мигрень является очень распространенным типом головной боли и, поскольку в ее основе лежит снижение уровня эстрогенов, она неплохо отвечает на гормональную терапию. Тем не менее, нужно иметь в виду, что у некоторых женщин могут сосуществовать и обычная менструальная мигрень, и мигрень в конце менструации. В практике специализированных клиник по лечению головной боли такие пациентки обычно предъявляют жалобы на мигрень в течение всего периода менструации, и, хотя после лечения гормонами их состояние улучшается, у них все равно возникает головная боль в более поздние дни цикла. По оценке авторов работы, в их практике таких пациенток может быть до 20%.
Несмотря на то, что на данном этапе речь идет об очень ранней стадией изучения нового типа головной боли, эта концепция выглядит вполне правдоподобной: хорошо известен феномен головной боли вследствие анемии у детей, кроме того, у женщин с мигренью часто встречается синдром беспокойных ног, который, в свою очередь, связан с низкими уровнями ферритина.
Несмотря на то, что проведение формального исследования по оценке эффективности препаратов железа для коррекции этого состояния пока что находится только на этапе планирования, авторы пробовали компенсировать дефицит железа у таких пациенток, и в своей практике отметили эффект практически у всех женщин.
В рамках данной работы авторы оценили взаимосвзязь между возникновением мигрени в конце менструального кровотечения и уровнями ферритина в крови пациентов. С этой целью они проанализировали базу данных своей клиники головной боли, и идентифицировали пациенток с мигренью, регулярными месячными и наличием календарных данных, подтверждающих слова женщины о том, что у нее возникает головная боль в конце менструального кровотечения. Поскольку локальный стандарт данной клиники включает проведение анализа крови на ферритин во всех случаях, значение этого показателя было доступным у всех этих пациенток.
Результаты показали, что из 119 женщин, последовательно обратившихся в клинику за последнее время, у 85 одновременно были регулярные месячные и диагноз мигрени, в результате чего они подходили для анализа. В этой отобранной популяции наличие мигрени в конце менструации было подтверждено у 30 женщин (35,3%). Из этих 30 человек у 28 (93,3%) уровни ферритина были ниже традиционно считающегося желаемым уровня 50 нг/мл (в среднем, 21,9 нг/мл), а у половины уровень ферритина был ниже значения 18 нг/мл, которое было принято за нижнюю границу нормы.
Авторы работы считают в целом, что проблема головной боли во время менструации (и обнаруженного ими нового варианта, и классической менструальной мигрени) не получает того внимания, которого она заслуживает.
По их данным, головная боль во время месячных возникает примерно у половины женщин с диагнозом мигрени, что создает значительную проблему, которая, однако, выпадает из поля зрения и неврологов, которые обычно не думают о гормонах, и гинекологов, которые не занимаются неврологическими состояниями.
Комментаторы данного исследования считают, что речь идет о достаточно известной проблеме, которой, однако, до настоящего времени не давали отдельного названия. Кроме того, в комментариях говорится о том, что дефицит железа может быть не единственным механизмом развития этого типа головной боли: еще одним фактором здесь может быть высвобождение простагландинов, которое бывает особенно выраженным при обильных и болезненных месячных. Этот механизм не зависит ни от снижения уровня эстрогенов, ни от обмена железа, но с ним можно бороться с помощью ингибиторов простагландинов, которыми являются нестероидные противовоспалительные препараты, а также комбинированных оральных контрацептивов или выделяющих гормоны внутриматочных устройств типа системы Мирена.
Грустная тема, тем не менее вполне философская:
Сьюзи Стейнер (Susie Steiner)
Одна медсестра решила записать то, о чем сожалеют люди перед смертью, и одним из самых частых сожалений стало «Я слишком много работал». Если бы сегодняшний день стал последним днем вашей жизни, о чем бы вы сожалели больше всего?Перед смертью люди не сожалеют о недостатке секса или о несбывшейся мечте прыгнуть с тарзанкой. Одна медсестра паллиативной помощи, которая ухаживала за смертельно больными людьми в последние дни их жизни, рассказала, о чем чаще всего сожалеют люди на смертном одре. Чаще всего люди – особенно мужчины – признавались ей в том, что в своей жизни они слишком много работали.
Бронни Вэр (Bronnie Ware) – медсестра из Австралии, которая в течение нескольких лет работала в отделении паллиативной терапии, заботясь о пациентах в последние 12 недель их жизни. Она записывала их предсмертные откровения в своем блоге под названием Inspiration and Chai, который имел такую популярность, что она решила написать книгу под названием «The Top Five Regrets of the Dying» («Пять главных сожалений умирающих»).
Вэр пишет о феноменальной ясности сознания, которая снисходит на людей в конце их жизни, советуя нам прислушаться к их откровениям и извлечь из них урок. «Когда я спрашивала людей, о чем они сожалеют или что они хотели бы изменить в своей жизни, - говорит она, - в ответ я слышала одни и те же ответы».
Ниже перечислены пять главных сожалений умирающих.
1. Жаль, что у меня не хватило мужества оставаться верным себе, а не жить так, как от меня этого ждали другие.
«Об этом люди жалеют чаще всего. Когда они понимают, что их жизнь вот-вот закончится, и оглядываются назад, они видят, какое множество замыслов и мечтаний остались нереализованными. Большинство людей за свою жизнь не смогли реализовать даже половины своих замыслов, и только на смертном одре они понимали, что это стало результатом их собственного выбора. Здоровье дает такую свободу, о которой мало кто задумывается до того момента, когда оно вдруг исчезает».
2. Жаль, что я слишком много работал.
«Я слышала это практически от всех мужчин, за которыми я ухаживала. Они сожалели о том, что пропустили юность своих детей и проводили недостаточно времени со своими супругами. Женщины тоже нередко признавались, что жалеют об этом, однако, поскольку многие из них принадлежали к старшему поколению, большинству из моих пациенток не нужно было брать на себя обязанности главного кормильца семьи. Все мужчины, за которыми я ухаживала, искренне сожалели о том, что потратили большую часть жизни на работу».
3. Жаль, что мне не хватало смелости откровенно выражать свои чувства.
«Многие люди подавляли свои чувства, чтобы сохранять мир в отношениях с окружающими. В результате они вели довольно посредственное существование и так и не смогли стать теми, кем могли бы стать. У многих из них развились болезни, причинами которых стали испытываемые ими горечь и неудовлетворенность».
4. Жаль, что я так мало общался с друзьями.
«Часто люди не осознавали истинную ценность старых друзей до тех пор, пока они не оказывались на смертном одре или когда их уже невозможно было отыскать. Многие из них были настолько озабочены деталями и проблемами своей собственной жизни, что в какой-то момент переставали поддерживать отношения со своими лучшими друзьями. Умирающие люди часто испытывали глубокие сожаления о том, что не уделяли дружбе того внимания, которого она заслуживала. На смертном одре все испытывают тоску по своим друзьям».
5. Жаль, что я не позволял себе быть счастливым.
«Удивительно, но умирающие довольно часто сожалеют об этом. Многие из них до самого конца не понимали, что счастье – это вопрос выбора. Они всю жизнь придерживались старых устоев и привычек. Так называемый комфорт хорошо знакомого пропитывал их эмоции и их физическую жизнь. Страх перед переменами заставлял их притворяться перед другими людьми и перед собой, что они довольны своей жизнью, хотя в глубине души им очень хотелось искренне рассмеяться и вернуть в свою жизнь непосредственность».