Цитата:
Эксперты ACP также рекомендуют практикующим врачам во всех случаях, когда это возможно, отдавать предпочтение дженерикам, а не оригинальным препаратам, и обсуждать с пациентками вопросы приверженности к лечению, особенно, в отношении бисфосфонатов. В то же время, ACP не рекомендует врачам использовать с целью борьбы с остеопорозом гормональную заместительную терапию (ГЗТ), как в варианте монотерапии эстрогенами, так и в виде их комбинации с гестагенами. Это основано на отсутствии доказательств их эффективности в отношении профилактики переломов у женщин в постменопаузе, а также возможности серьезных рисков, в том числе, цереброваскулярных катастроф и венозных тромбоэмболий. Аналогичным образом, с этой целью не рекомендуется назначать и селективный модулятор эстрогеновых рецепторов ралоксифен, который также увеличивает риск сердечно-сосудистых и венозных тромбоэмболических событий.
Эти рекомендации были также поддержаны Американской академией семейных врачей. Новый документ был опубликован онлайн в журнале Annals of Internal Medicine. Рекомендации предназначены для врачей всех специальностей, а целевая популяция пациентов охватывает как мужчин, так и женщин, имеющих низкую МПК или остеопороз. Предыдущая версия рекомендаций ACP по ведению остеопороза (определяемого как значение Т-критерия менее -2,5 или наличие типичных переломов в анамнезе) датировалась 2008г. С момента выхода предыдущих рекомендаций на рынок вышел биотехнологический препарат на основе человеческого моноклонального антитела деносумаб [Пролиа, производитель Amgen].
Помимо уже упомянутых моментов, в рекомендации ACP 2017г. вошли следующие дополнительные аспекты:
ACP рекомендует врачам предлагать мужчинам с остеопорозом лечение бисфосфонатами с целью снижения риска переломов позвоночника. Несмотря на то, что доказательная база по этим препаратам конкретно у мужчин мала, доступные данные не предполагают наличия гендерных различий результатов лечения при аналогичных значениях МПК. Поэтому при наличии остеопороза мужчинам можно назначать алендронат, ризедронат или золендроновую кислоту, как и женщинам.
ACP рекомендует врачам принимать решение о лечении женщин с остеопорозом и высоким риском переломов в возрасте 65 лет и старше на индивидуальной основе исходя из имеющегося профиля переломов и предпочтений пациентки.
Авторы документа также проанализировали доказательную базу по использованию кальция, витамина D и физических тренировок с целью предотвращения переломов и пришли к выводу, что имеющейся информации недостаточно, чтобы использовать их в качестве самостоятельных профилактических вмешательств в какой-либо группе пациентов.
Также не было обнаружено данных в поддержку частого мониторинга МПК с целью раннего обнаружения остеопороза у женщин с исходно нормальной МПК, поскольку у большинства таких пациенток остеопороз с течением времени не развивается.
Как уже говорилось выше, врачам рекомендуется отдавать предпочтение дженерикам, а не оригинальным препаратам для лечения остеопороза, поскольку приверженность к лечению во многом зависит от стоимости препарата.
Новый документ стал предметом для достаточно активных споров, поскольку совершенно не все комментаторы согласны с рекомендацией не использовать ГЗТ, а также с решением не рекомендовать анаболики, в частности, терипаратид. Даже в сопровождающей публикацию рекомендаций редакционной статье говорится, что ГЗТ у отдельных пациенток может быть вполне разумным вариантом профилактики. Исходя из того, что заместительная терапия эстрогенами снижает риски переломов в общей популяции женщин в постменопаузе, вполне логично будет предположить, это этот эффект реализуется и у женщин с остеопорозом. То есть, хотя эстрогены, разумеется, никогда не будут средствами первого выбора для лечения остеопороза, если женщина уже принимает эстрогены по другому поводу (например, для борьбы с менопаузальными симптомами), у нее можно ожидать положительного влияния на состояние костей и без добавления специфических препаратов от остеопороза. В отношении анаболических препаратов авторы редакционной статьи были согласны с ACP в том, что имеющейся доказательной базы для терипаратида недостаточно, чтобы рекомендовать в качестве первой линии лечения. Тем не менее, терипаратид может быть вполне привлекателен как препарат второй линии. Более того, Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) недавно разрешило к применению еще один похожий на терипаратид препарат – абалопаратид (Tymlos, производитель Radius Health), который предназначен для пациентов с остеопорозом и высоким риском переломов.
Представители Североамериканского общества по менопаузе (NAMS) также заявили, что общество готовится выпустить заявление с изложением своей позиции касательно роли ГЗТ при лечении симптомов менопаузы и остеопороза. Исходя из выполненного экспертами NAMS обзора литературы, ГЗТ вполне безопасна и эффективна у женщин с клиническими симптомами менопаузы, при этом у пациенток моложе 60 лет или с длительностью менопаузы до 10 лет преимущества перевешивают риски. Способность предотвращать снижение МПК и снижать частоту переломов была показана для всех вариантов ГЗТ – монотерапии эстрогенами (у женщин после гистерэктомии), комбинаций эстрогенов и прогестинов для женщин с сохраненной маткой и для комбинации эстрогенов и нового селективного модулятора экстрогеновых рецепторов базедоксифена. С другой стороны, NAMS также не рекомендует ГЗТ для женщин старше 60 лет или для тех, у кого с момента менопаузы прошло более 10 лет, поскольку в этом возрасте уже увеличивается абсолютный риск болезней сердца, тромбообразования и деменции, что делает соотношение польза-риск в этих группах женщин менее благоприятным.
Представители Американского общества по изучению костной ткани и минерального обмена (ASBMR) также считают отсутствие анаболических препаратов недочетом новых рекомендаций. По мнению этой организации, у этих препаратов, несомненно, имеется своя ниша. Кроме того, эксперты ASBMR не согласны с исключением из рекомендаций ралоксифена. Несмотря на то, что этот препарат действительно не показал эффективности в отношении профилактике переломов бедра, он вполне может быть полезным для более молодых пациенток, у которых редко бывают переломы этой локализации. Конечно, как и у любого препарата, у ралоксифена есть побочные эффекты, однако он имеет и преимущества, в частности, снижает риск развития рака молочной железы. Наконец, ASBMR не согласно с решением ACP ограничить длительность лечения остеопороза 5 годами и предлагает принимать это решение в индивидуальном порядке, поскольку одним пациентам может в реальности потребоваться более длительное лечение, а у других цели лечения могут быть достигнуты и за более короткий срок.
Источник текста: vrachirf.ru